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肝素引起的血小板减少症 （HIT）治疗进展 HIT/HITTS HIT定义HIT(Hepaein－Induced Thrombocytopenia)是一种免疫介导的疾病,临床表现为使用肝素后血小板数量的减少 ，有明显地致残率和致死率 使用肝素的患者HIT确诊率为1.5% - 3% 以肝素治疗为主的住院患者发病率超过50%。 HIT相关名词 肝素引起的血小板减少 (HIT) 也称为 II 型HIT, 白色血块症候群和肝素并发的血小板 (Heparim Associated Thrombocytopenia HAT) 肝素”引起”血小板减少已有肯定的证据(即可以检测出依赖肝素的抗体) 非免疫性肝素并发的血小板减少 (非免疫性HAT) 也称为 I 型HIT, HAT 没有依赖肝素的抗体可能有其他因素能引起血小板减少 HIT发生的相关因素 与肝素来源相关 牛肺: 1.9% to 30.8%* 猪小肠: 1.3% to 8%* 全剂量肝素注射 : 0% to 30%* 瞻望性研究 (P) 及文献回顾 (R) (R) Warkentin and Kelton, 1994: 3.4% (P) Warkentin et al, 1995: 2.7% (R) Schmitt, 1993; Schulman, 1997: 1.1% to 2.. 美国HIT发生率 每年有近1200万的美国人因肢体或肺部血栓、心脏病或血管成形术而接受肝素治疗。 这1200万人当中，有36万人将出现HIT，其中可能有12万人会出现血栓并发症（中风、截肢或死亡），而有3万6千人可能会死亡。 HIT临床分型 I型： 早期 (4天以内) 血小板计数轻度下降 (罕见 100 x 109/L) 不停用肝素也可在3天内恢复 非免疫性反应 (肝素对血小板的直接作用），无明显临床异常 主要出现于高剂量肝素静脉滴注 HIT临床分型 II型： 使用肝素后4-14 天发病 血小板计数明显下降 ( 50%)，通常血小板计数在50 ~ 80×109 /L之间。 由免疫反应引起（典型的抗体是IgG） 不受给药剂量及途径的影响，有皮损 很少出现出血 有可能导致危及生命的血栓综合症（HITTS） HIT和非免疫性HAT的区别 肝素诱导的血小板减少及血栓症（HITTS） HITTS（Heparin Induced Thrombocytopenia throbosis Syndrome)主要特点是致残性或致死性的静脉或动脉血栓形成，据报道死亡率加上主要致残率达25%-37% 常见的血栓为深部静脉血栓、肺栓塞、脑血栓形成 动脉血栓发生率高低依次为下肢、脑动脉、冠状动脉等 肝素与PF4形成复合物 肝素/PF4/IgG激活血小板 HITTS血小板激活路径 对凝血系统的影响 肝素与 PF4 结合可中和肝素的抗凝作用 由肝素, PF4, 和IgG 组成的免疫复合物与血小板 Fc 受体结合引起强烈的血小板活化导致凝血酶生成增加 疑诊为 HIT的临床特点 血小板快速下降可能是HIT,尤其是患者在3个月前用过肝素 在应用肝素后5天血小板计数下降 50%, 但是血小板计数 150 x 109/L, 也应考虑是否为 HIT 疑诊 HIT的特别的临床条件 轻度到中度的血小板减少常并发血栓形成 肾上腺出血性坏死 (肾上腺静脉血栓所致) 华法林引起的静脉性肢体坏疽 在静脉推注肝素后5到30分钟开始发热,寒战,面红或瞬时遗忘症 即使不出现血小板减少,也可发生HIT抗体伴发的肝素引起的皮肤损害 HIT并发的临床症候群 静脉血栓栓塞 动脉血栓形成 在肝素注射处皮肤损害 急性血小板活化症候群 静脉推注肝素引起的急性全身性反应 对肝素敏感的患者可在5-30分钟内出现下列反应: 发热,寒战 心动过速,高血压 面红,头痛 胸痛,呼吸困难 恶心,呕吐,大量腹泻 突然”过敏性样的”死亡 瞬时的大脑遗忘症 HIT的危险性 I型 静脉给予高剂量肝素 II型 肝素剂量改变 普通肝素 LMWH 牛源性 猪源性 手术 保守治疗患者 发病率和死亡率 HIT死亡率高 (约18%) 5% 的患者需截肢 即使有严重的血小板减少,大出血或青紫斑也罕见 合理的治疗可减少发病率和死亡率 HIT常用试验 试验 优点 缺点 PAA 快速,简单 敏感性低,不适于多数标本试验 SRA 敏感性90% 洗过的血小板 (有技术要求), 需放 射标记材料 14C HIPA 快速,敏感性 90% 洗过的血小板 ELISA 敏感性高, 昂贵, 对临床的HIT特异性低 检测 IgA 和IgM