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中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 乙型肝炎护理病历 姓 名 武娇娇 学 号 1062001461816 指 导 教 师 任燕 完 成 日 期 2013年4月30 分 校 兰州分校 护理计划评分标准 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5 5 5 5 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10 六、护理计划单 命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范 20 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5 ? 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整 5 总分 ? ? 100 指导 老师 评语 ? 指导教师签名: ?任燕 ? ? ? ? ? ? ? 总分: 日期：2013、4、30 慢性肾小球肾炎护理计划 　科别：感染科????? 病室：5????? 床号：28????? 病案号：2013200??????? 入院时间：2013、4、20 　　一.一般资料 　　姓名：李斯?????? ?性别：?男????? 年龄：45??????????? 民族：汉????? 籍贯：甘肃兰州 　　婚姻：已婚???????? 职业：农民??????????信仰：????无? ????????文化程度：小学 　　资料来源：病人???入院方式：步入????可靠程度：可靠??? 病历记录日期：2013、4、20 　　入院诊断：乙型肝炎 　　二、病人健康状况和问题 　　（一）入院原因和经过 　　1．主诉：皮肤黄染，恶心，呕吐，乏力1月余，加重4天 　　2．现病史：患者一月前在受凉后出现畏寒，发热，恶心，呕吐全身乏力等症状，休息后略有缓解。畏寒，发热，恶心，呕吐，腹痛，腹胀腹泻，自服“阿莫西林，感冒清，马丁宁”后无改善。与4天前患者自觉上述症状加重于上午9:30前来我院，我科以“乙型肝炎”收住入院。自发病以来，神志清楚，精神差，夜间睡眠欠佳，饮食欠佳，2便正常，近期体重明显减少。 　　（二）现在身体状况 　　1．饮食情况：厌食 　　2．饮水情况：尚可 　　3．大便情况：每日一次 　　4．小便情况：排便正常 　　5．睡眠情况：每日睡眠时间共6小时。无辅助睡眠 　　6．自理程度：部分自理 　　（三）既往身体状况 　　1．既往病史：于2000年在我院被诊断“乙型肝炎”给予“拉米夫定，肝康片”口服治疗，一年后自行停药。否认“高血压，糖尿病，冠心病”病史。无药物及食物过敏史，无手术外伤史，无不洁接触史，无输血及血制品使用史。预防接种史不详。 　　2．家族史：确认家族性遗传病，传染病病史，家庭其他成员健康状况良好。 　　3．过敏史：无过敏史 　　4．嗜好：无不良嗜好 　　（四）心理社会状况 　　1．人格类型：内向 　　2．精神情绪状态：紧张 　　3．对疾病和健康的认识：部分了解 　　4．医疗费用支付形式：自费 　　5．适应能力（病人角色）：基本适应 　　6．住院顾虑：预后效果 　　7．主要药物治疗（原则与药物名称）：给予抗病毒，抗感染，保肝药物，给予“肝康片，拉米呋定”口服治疗。 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 三系统两对半：乙肝表面抗原阳性 乙肝表面抗体阴性 乙肝表面e抗原阳性 乙肝表面e抗体阴性 乙肝表面核心抗原阳性 乙肝表面核心抗体阳性 HBV-DNA和DNA聚合酶检测：阳性提示体内有HBV复制，传染性强。 四、体格检查（主要阳性体征） 体温39 脉搏87次每分 呼吸20次每分 血压128-80发育正常，营养差，表情痛苦，神清，精神欠佳。步入病室，问答切题，自动体位。乏力，黄染，厌食，恶心，呕吐。腹胀腹痛，B超检查显示腹水，脾大，门静脉增宽，肝脏弥漫性改变。 五、目前主要治疗及护理 1.乙型肝炎常规隔离2.二级护理3.清淡饮食4给予“白蛋白，瑞干，七叶皂，拉米呋定，肝康片”等药物治疗5.维持内环境平衡稳定。 日期 护理诊断 诊断依据 相关因素 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 知识缺乏 缺乏乙型肝炎的自我护理知识 与缺乏正确的健