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ICU血糖控制临床实践 北京大学深圳医院ICU 罗华 危重病人的高血糖状况 一是糖尿病病人的高血糖; 另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。 正常血糖 70～100mg/dl (3.9～5.6mmol/L) 。 (WHO)将空腹血糖浓度范围定为6.1～7mmol/L和餐后为8.1～11mmol/L, 超越此上限者为糖尿病性高血糖。 应激性高血糖: 入院后随机测定两次以上, 其空腹血糖≥126mg/dl (7mmol/L)或随机血糖≥ 200mg/dl (11.1mmol/L)者, 即可诊断为应激性高血糖。 van den Berghe : 胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy)试验的结果, 当血糖浓度≥110mg/dl (6.1mmol/L)时当可诊断为应激性高血糖。 危重病患者中胰岛素的有益作用(Johan Groeneveld) ⑴降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；⑵促进组织对葡萄糖的摄取; ⑶抗炎作用，减少氧自由基产生； ⑷抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白，提高血浆IGF-I水平 ⑸增加肌肉蛋白合成；⑹抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复； ⑺保护缺血组织； ⑻减少缺血/再灌注损伤。 ICU面临问题 1.血糖应该控制在什么样的水平? 2.如何控制血糖？ 3.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？ 1.血糖应该控制在什么样的水平? van den Berghe G ( N Engl J Med 2001 )  外科ICU病人1548例， 随机分组： 加强治疗组－ 控制血糖在4.4-6.1 mmol/L 常规组 － 当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素， 血糖控制在10.0-11.1 mmol/L 结果： 加强治疗组显良效 ICU内死亡率从 8.0% 降至 4.6% 总的住院死亡率降低 34% 血培养阳性降低 46% 结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值 建议当血糖浓度≥110mg/dl (6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预. 欧洲危重病学会 1.要求安全、平稳得控制在正常水平，防止低血糖发生。 2.要求尽快控制到正常偏低的水平(尤 其是争对既往有高血压史，合并感染性休克的患者)，要求毛细血管血糖水平维持在4.4~6mmol/L，有助于明显降低感染性休克患者的死亡率。 巴塞罗那宣言 感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L 急性卒中高血糖常规处理(国内某些医院) 血糖的上限不应该超过13.9MM(250mg/dl) 对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是4.4-6.7MM(80-120mg/dl ). 在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6MM(100mg)或11.1-13.9MM(200mg-250mg/dl) 在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在4.2-5.6MM/H(75-100mg/dl/h)，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。 2006年5月份危重病南京会议营养支持指南 糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是110～150mg/dl(6.1~8.3mmol/L)。 血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害 2005中国糖尿病防治指南 ＞60岁，尤其有冠心病危险因素，对血糖的控制适当放宽为：空腹血糖≤8.0ｍｍｏｌ/Ｌ　餐后2ｈ血糖≤11ｍｍｏｌ/Ｌ，ＨｂＡ1ｃ≤7％。 制定不同的降糖水平 差异:1.研究对象的 多病种/单病种 2.对疾病预后影响的理解 病程长短/病情严重 程度 3.治疗的个体化 学科思维的差异 共同点: “降低”血糖是手段，而非目的，目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能,改善死亡率和预后，故为“控制”血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。 问题2. 如何控制血糖 A.控制方法: 主要是胰岛素治疗(综合ICU) 胰岛素泵/ 皮下注射胰岛素 B.全面控制相关因素(内科ICU): 配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL 、升高HDL等 C.治疗策略: 胰岛素强化治疗