PPI与氯吡格雷合用专用课件.ppt

PPI与氯吡格雷合用 PPI降低氯吡格雷的益处？ 2009年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636） 该研究同时发现患者服用omeprazole（奥美拉唑），lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现pantoprazole（泮托拉唑）或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用 2009年3月4日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表的另一项大型研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205 ) PPI降低氯吡格雷的益处？ 2008年10月，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）联合发表共识意见，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用PPI，实际上其中许多患者也会同时服用氯吡格雷 根据上述研究结果，FDA在今年1月建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师应重新评价应用PPI的必要性 MEDCO研究：PPI对于氯吡格雷的影响具有类效应 2009年5月6日SCAI声明：对有胃肠道症状的支架置入患者， 将PPI换用其他对于烧心和溃疡有效的药物 2009年5月6日中国多学科专家就“氯吡格雷+PPI”使用达成共识 严格掌握抗血小板治疗适应证 对于一级预防，患者需长期使用抗血小板药物，应严格评估风险与益处。对于二级预防，所有无禁忌证者均需使用阿司匹林，若患者存在阿司匹林过敏，应用氯吡格雷替代。但是，对于慢性稳定性心绞痛的二级预防，不主张使用双联抗血小板治疗。 对于ACS患者，未置入支架和置入BMS者所需双联抗血小板治疗时间较短，但置入DES者须接受至少1年双联抗血小板治疗。心血管医生在选择治疗方式时，需结合心脏评估和消化道对双联抗血小板治疗耐受力评估结果，很好地权衡利弊。 2009年5月6日中国多学科专家就“氯吡格雷+PPI”使用达成共识 识别高危患者，“按需”使用PPI????对于必须接受抗血小板治疗的患者，需进一步评估其消化道出血发生危险，区分高危和非高危患者。????对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使用PPI。如在使用抗血小板药物最初3个月内使用PPI。对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但需循证证据证实。现有研究提示泮托拉唑效果较好。????对于非高危患者，以及高危患者在停用PPI间期，可使用黏膜保护剂（如瑞巴派特）、H2受体拮抗剂（如法莫替丁）。 2009年5月6日中国多学科专家就“氯吡格雷+PPI”使用达成共识 对使用抗血小板治疗的患者进行出血监测 对所有接受抗血小板治疗者，都需进行出血监测，及早发现出血迹象。监测项目包括便潜血和血常规，必要时行内镜检查。一旦发现患者有出血迹象，加用PPI，继续密切监测，若仍有出血，需积极处理（如停用抗血小板药物或内镜干预）。 鉴于目前关于氯吡格雷与PPI合用是否降低氯吡格雷疗效的研究结果不一致，尚不能对此问题定论。根据具体临床情况，氯吡格雷与PPI仍需联用，但临床医生应提高警惕，同时继续关注新的研究结果 * * 肝脏主要代谢酶： 细胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19) ADP receptor (P2RY12) 细胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性 降低活性氯吡格雷血药浓度 降低血小板聚集抑制率 缺血性事件率可能上升 细胞色素P450系统在波立维的代谢中起到什么作用？ Farid NA et al. J Clin Pharmacol. 2008;48:53-59. 肝脏 85%非活性代谢产物 中间代谢产物 肝脏 波立维活性代谢物 酯酶 波立维 前体药物 波立维和奥美拉唑的代谢如何可能导致药物-药物相互作用？ 奥美拉唑 波立维活性 代谢物 波立维 （非活性前体药物） 波立维代谢物的量减少 奥美拉唑 奥美拉唑 （非活性前体药物） 波立维 （非活性前体药物） 肝脏 波立维 + Gilard M et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:256-260. Thromb Haemost 2009; 101:714-719 不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响 * *与对照组相比P0.05 n=732 n=162 n=64 n=42 PPI与氯吡格雷合用影响ACS病人的预后 All P0.05 回顾性分析03.10~06.1期间127家VA医院8205例ACS病人资料 (最后随访时间06.9.31) JAMA. 2009;301(9):93