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Therapy of CI 史峻梅 治疗及预防 临床处理原则 Stroke unit的运用 重症治疗 溶栓治疗 合理使用降压药 抗凝治疗 治疗及预防 蛇毒类制剂 降低纤维蛋白原。 钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂可以解除血管痉挛，减低局部脑组织损害，有神经保护和减少组织损伤的作用。保护缺血神经元。 扩容和扩血管剂 低分子右旋糖酐或706代血浆静脉输液改善微循环。心功能不全者禁用。 对症治疗 出现癫痫－－抗癫痫。 高血糖－－胰岛素和口服降糖药。 早期康复治疗 二级预防 重症治疗 ABCDE原则 颅内高压出现时注意脱水 (甘露醇、复方甘油注射液、白蛋白和速尿) 禁用高张糖 水、电解质、酸碱平衡。 生命体征的监测及营养支持等。 合理使用降压药 正常人动脉压降低1.3Kpa (10mmHg)，则CBF减少2-7% 。 脑卒中患者的血压调控 西班牙一项研究 美国的研究 合理使用降压药 综上所述，对于血压调控，应该根据年龄，卒中危险因素和卒中类型来管理。同时不宜对所有急性缺血卒中病人进行积极的降压治疗 既往有高血压的患者应维持血压160-180/100-105?mmHg水平； 既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg， 当血压高于200?/105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗。? 溶栓 溶栓适应症及禁忌症 并发症 溶栓后脑出血 溶栓后再灌注损伤 脑组织水肿 溶栓后再封闭 在美国及欧洲溶栓治疗的时间窗为3小时以内，药物为r-tPA，0.9mg/kg； 在中国时间窗为6小时以内；药物为UK，100-150万单位或r-tPA，0.9mg/kg。 Time windows 缺血半暗带 西班牙一项研究 250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、CSS、CT容积及死亡率，并与三个月后的结果做对照。 发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大其中，发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。 研究指出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大，3个月后的CSS评分也高。 研究还提示：血压过高或过低，以及迅速降压，都可加重半球的缺血损伤。 美国的研究 美国学者Caplan在Caplan’s?Stroke?2000年版中指出：对于急性卒中，由于多年高血压对血管壁的影响，迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中。事实上，积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重。有些血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立。 再灌注 脑部再灌流的条件： 1.血栓没有完全阻塞血管，可能仍允许少量血液灌流； 2.血栓前近心端动脉内有足够的压力； 3.近心端动脉本身血流充足。 侧枝循环开通的条件： 1.近心端动脉内足够的压力； 2.近心端动脉内足够的血流； 3.良好的侧枝血管条件。 缺血半暗带 大量休眠神经元 丧失了功能 可逆性的 3-6h内获得再灌流－大部分神经元可获修复。 6-24h组织破坏已达到细胞水平 血管再通－－再灌流出血 血栓多在18小时后开始自溶 此阶段不选择溶栓。 我们要综合考虑 Time windows 3h time windows NINDS试验显示了统计学差异和研究主要终点的主要阳性作用。无严重残患者上升了13％，36％VS39％。 6h time windows ECASSI和ECASSII主要研究未显示阳性，非依赖生存病人仅上升了8％，44％VS56％，仅显示了一种趋势。 Time windows 时间窗在4.5小时以内均有效 在3.0小时以内效用最大 选择超过3h的时间窗时： 立足于辅助检查结果 miss match 立足于病理生理时间窗 Miss match DWI 1区 PMRI 2区 1区（已死亡脑细胞区域） 2区（半暗带区） 1区＝2区 match 1区 2区 miss matc