继发性高血压的鉴别诊断.docVIP

继发性高血压的鉴别诊断 （提纲，附病历分析） 新疆医科大学一附院 何秉贤 大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称之为“继发性高血压”（secondary hypertension）,也有将这种情况称为“症状性高血压”。此中有一部分实属症状性，例如：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、贫血等所致的收缩期高血压，这与肾性、内分泌性等所致的高血压有所不同。由于高血压的患者甚多，因而，继发性高血压并不少见。由于继发性高血压药物治疗效果差，若找到原因，消除原因可能治愈，避免终生服药。继发性高血压同样可以引起心脑肾等靶器官的损害，晚期才发现疗效差，因而对继发性高血压应做到：①首先应想到（think it first）②早期诊断（diagnosis early）③正确的治疗（treat it correctly）④尽可能纠正病因（cure it probably）。 继发性高血压的诊断应有详细病史和体检，再结合有关检查，一般可获得一定的线索。病史中可能有发病早＜20岁或晚＞50岁，无家族史，药物疗效差和有某些特殊体征。 表1 继发性高血压常见的原因 睡眠呼吸暂停（sheep apnea） 药物导致或与药物相关 慢性肾实质性疾病 原发性醛固酮增多症 肾血管性疾病 长期应用皮质激素或柯兴氏病 嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄 甲状腺或甲状旁腺疾病 表2 各种病因高血压的诊断频率（%） 作者、报告年份 例数 Gifford 1969 N=4339 Berglund等1976 689 Rudnich等1977 665 Danielson等1981 1000 Siuclair等1987 3783 原发性高血压 89% 94% 94% 95.3% 92.1% 慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6 肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7 主动脉缩窄 1 0.1 0.2 — — 原发性醛固酮增多症 0.5 0.1 — 0.1 0.3 库兴综合征 0.2 — 0.2 0.1 0.1 嗜铬细胞瘤 0.2 — — 0.2 0.1 口服避孕药 — — 0.2 0.8 1.0 各种继发性高血压的特点 口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。但绝经期后应用此制剂则不引起高血压。 慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏又加重高血压，糖尿病肾病就属这种情况。诊断时应注意高血压在前或肾脏病在前。 肾血管性疾患：高血压者中约有1%~2%有肾动脉狭窄，年轻人多为肾动脉纤维肌肉增生（fibromuscular hyperplasia）所致，此病多见于＜50岁的女性。其余的则多为肾动脉近端动脉粥样硬化所致。有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：①高血压出现在＜20岁或＞50岁。②上腹部或肾区听到杂音。③主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%~25%伴有肾动脉狭窄。④用ACEI肾功迅速恶化。有上述情况且血压难以控制者更应考虑此病。 原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压的0.5%，通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血清钠＞140mmol/L，尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺CT或MRI。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑原醛：①原因不明的低血钾。②由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾。③有原醛家族史。④难以控制的高血压。 柯兴氏综合征：为肾上腺皮质激素过多所致。多见于年轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型，80%血压增高。 嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤，90%血压高，其特点是间歇增高，可为阵发性（20%~50%），但多数呈持续而严重的高血压（50%~60%），也有在持续性高血压的基础上阵发加重（ ~50%），10%~50%有直立性低血压，常见症状有：头痛、多汗、心慌和体重减轻。 主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。 其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、抗癌药物)或毒品等所致者。 1