老年患者持续性疼痛的管理从证据到实践.docVIP

老年患者持续性疼痛的管理：从证据到实践 中国医学论坛报?2014-09-06?发表评论?分享 美国达拉斯市得克萨斯大学西南医学中心内科风湿病科 尤娜·E·马克里斯等 ?老年患者持续性疼痛应如何处理？ 患者病史 L夫人是一名90岁的寡妇，已有30余年的持续性疼痛。她的病史包括骨关节炎、椎体压缩性骨折、抑郁、失眠及甲状腺功能减退。她于20世纪70年代因C6-7的神经鞘瘤，首次出现左臂与左腿疼痛。她接受了2次手术，成功切除了脊髓肿瘤，不过遗留持续性双腿疼痛以及下肢痉挛。她近年来多次摔倒，至少有一次是因使用多种药物导致，而另一次摔倒造成了手腕骨折。 L夫人尝试过多种镇痛药物（包括阿片类药物与非阿片类药物），不过疼痛均缓解甚微或因不良反应而不得不停药。她还因抑郁和疼痛尝试过不同种类的抗抑郁药，因失眠尝试过苯二氮卓类药物，但这些药物均无作用。巴氯芬与tizandidine（原文如此，但可能拼写有误，推测是tizanidine，替扎尼定――编者注）被证实对其下肢痉挛无效。除口服药以外的其他疗法，包括触痛点皮质类固醇/局部麻醉注射、针灸、物理治疗、自我催眠、心理治疗等，也没有使她获益。 来O医师（她的老年病医师）处就诊时，L夫人主诉腿部、肩部和手部疼痛。她还主诉心情抑郁，有无望感和消极自杀观念。她的疼痛/抗抑郁药物方案包括美沙酮（10mg，每日2次）；氢吗啡酮（1～2mg，每3小时1次，按需应用）；加巴喷丁（1200mg，每日3次）；文拉法辛缓释制剂（75mg，每日2次）以及按需使用的双氯芬酸钠凝胶。 L夫人所有的基本日常生活活动（ADL）以及大多数工具性ADL均不能自理，在24小时看护下居住于家中。她的家庭护理员报告L夫人能够用助行器短距离行走，不过大多数时候不能离开轮椅。她的2位女儿居住在数百英里外，不过定期通电话，尽可能来看望她。 体检时，L夫人四肢萎缩、无力，左手屈曲挛缩，左足下垂。她在1人的帮助下方可站立。她的蒙特利尔认知评分（MoCA）为20/29（她没有尝试三维立方体图形复制），评分符合轻度认知损害。她在3次执行功能检查中的表现大多很差。与简明精神状态检查（现在用户必须付费）一样，MoCA最大可能评分为30分。MoCA评分≥26分视为正常。 视点 L夫人：自从颈部手术以后，我想不起来有不痛的时候，我知道疼痛不会消失的，不过我希望疼得轻一点。我也确实想要能够自己去洗手间，不过现在我做不到。 O医师：在我的目标清单上，尝试维持L夫人的功能，并使其摔倒/受伤的危险最小化是排在前列的。我不确定在疼痛管理方面能做多少，因为她已经尝试过我所能想到的几乎所有治疗。 对L夫人医治的整体考虑 晚年时的持续性疼痛患病率高、花费多，且常可致残。持续性疼痛最常因肌肉骨骼原因所致，常常累及多个部位，通常伴有其他合并症。根据L夫人的病史与体检结果，L夫人可能患有混合性疼痛障碍，即伤害性（骨关节炎、压缩性骨折）与神经性（神经鞘瘤手术）疼痛。持续性疼痛与其他老年综合征相似，来自多系统损害的累积。与其他老年综合征一样，诊断性检查常难以提供有用的信息，不过即使在没有确定诊断的情况下也可进行有效干预。与其他老年综合征一致，老年患者的持续性疼痛常通过多因素途径发生，导致不良转归，包括自我报告健康不佳、生活质量下降及明显失能，而失能常有发生，并可归因于摔倒、焦虑或抑郁、睡眠障碍及社交能力下降。对于经历持续性疼痛的老年患者，应常规评价其对生活质量、步态、心境与功能的影响。O医师尝试维持L夫人现有的虽已受损的自理水平，并尝试是否可能恢复其丧失的一些功能能力。同时，O医师的目标是减轻她的疼痛，使其药物相关并发症（如摔倒、谵妄）的危险最小化。O医师的目标是患者目标的反映，即减少疼痛、改善ADL功能及维持自理。 我们描述了老年人中持续性疼痛管理的障碍，总结了疼痛管理的药物与非药物手段，提出了需要重点考虑的康复手段，并强调了患者-医师关系等方面内容。这些内容有助于改善L夫人这样的患者以及其他因各种持续性疼痛就诊的患者的转归。 方法 我们在MEDLINE与Cochrane数据库中，检索了1990年1月1日至2014年5月31日间用英语报告的人体研究，所用检索词为：老年人、年长者、65岁及以上、高龄、老年，以及非癌性疼痛、慢性疼痛、持续性疼痛、疼痛管理、顽固性疼痛和难治性疼痛（检索结果见补充附录中eAppendix）。考虑到关注老年人持续性疼痛的随机对照试验很少，我们也纳入了综述、发表的指南及共识声明。我们采用标准方法，对保留的干预研究的证据进行综合和评级。我们根据这个证据及我们的临床经验作出推荐。 92项研究中，35项给出了各种药物干预的结果，包括随机对照试验（n＝11）、荟萃分析（n＝8）、综述或指南（n＝4）及其他研究设计类型（如探索性研究或开放标签研究，n＝9）。其中3项关