压疮预防报告处理制度.docVIP

1．目的 规范压疮的风险评估和压疮预防及上报的制度和流程，降低压疮的发生率和减少压疮对就诊者伤害。 2．标准 2.1压疮评估：所有住院病人均需进行压疮风险的评估 2.1.1 评估时机：入院、转入重症监护室、伤口感染、脊髓损伤；昏迷、使用约束具以及其它基于护士的临床判断可能存在风险改变的。 2.1.2评估工具： 入院评估：筛查病人是否存在以下问题：入住重症监护室、脊髓损伤、感染伤急性起病、昏迷等情形进行初筛，如有指证使用评分工具进行评分，并记录在《入院评估记录单》相应位置。 初筛存在高风险病人，使用评分工具，详见见附件1（儿童用）、附件2（成人用），若评分≤20分，则为高风险，请24h内预报护理部，并实施的压疮高风险预防措施，每日评估一次。评分20分，在病情变化时进行评估，每周再评估。 2.2压疮预防：对于压疮评估评分≤20分病人24h内预报护理部，并实施的压疮高风险预防措施；主要通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。 减低皮肤受压勤于变换姿势，最少每两小时一次。保持正确的姿势，尽量避免骨凸出的部位受压。 避免重物如过重的被铺或暖水袋等压于肢体上 选择适合的座椅，上肢强壮者，可鼓励每30分钟用双手支撑起身体10秒，以减少坐骨产生压疮的机会。如双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧臀 部离开椅面，再向另一侧斜。 减轻骨突出部位的压迫：用软枕、泡沫塑料、海棉等物品驾空骨突部位。扶抱或转移病人时，避免身体与床铺发生磨擦和碰撞。皮肤护理保持衣服，床单被铺清洁、整齐及干爽保持皮肤清洁卫生；勤换尿片，以减低皮肤受感染的机会。。观察皮肤：每天最少一次检查全身皮肤，特别是压疮好发部位，如发现有早期压疮的迹象，便应尽冶疗营养多进食有营养，高蛋白质的食品如肉、蛋、奶类和豆类，以保持皮肤健康。 瘀血红润期又称为压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍表现为红、肿、热、麻木或解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。炎性浸润期又称Ⅱ压疮。浅度溃疡期浅层坏死溃疡期坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味感染向周围及深部扩展脓毒血症或败血症，危及生命瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期 2.4.3．4规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）。 2.4.3．5 遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 2.4.3．6加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 2.4.3．7健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。 3．相关文件 3.1广州市妇女儿童医疗中心病人压疮风险管理记录 3.2 广东省临床护理文书规范 附件1 年龄 （4）8岁-14岁 （3）3岁-8岁 （2）3月-3岁 （1）＜3月 体重 （4）正常（按标准体重浮动±10%均属正常） （3）肥胖（＞标准体重的20%） （2）消瘦（＜标准体重的20%） （1）恶病质（＜标准体重的30%） 神经状态 （4）清醒（对时间、地点、人物指认正确） （3）嗜睡（指认正确，但反应不积极，或需提示） （2）浅昏迷（对时间、地点、人物指认错误，对强烈痛刺激有反应） （1）深昏迷（对强烈痛刺激没有反应） 活动能力 （4）活动自如（可起床到处行走） （3）步行需扶助（需要人或物辅助行走） （2）能够坐起（能够起床坐椅／或床上坐起） （1）长期卧床（长期卧床不能起坐） 活动度 （4）完全能动（完全自主活动四肢） （3）有些限制（四肢活动有些限制，可自行翻身） （2）极度限制（四肢有微细活动，但不能自行翻身） （1）不能活动（四肢完全没有活动能力） 饮食 （4）饮食正常（每餐都能进食全份正常餐） （3）饮食不足（每餐只进食1／2份量的正常餐） （2）少量饮食（每餐进食少量的正常餐或鼻饲或流质或静脉营养疗法） （1）不能进食或禁食（没有进食，只有静脉营养） 二便 （4）二便正常（能控制） （3）偶尔失禁（每日皮肤受湿1-2次，如失禁、渗液） （2）经常失禁（一般情况下尿失禁） （1）失禁（大小便失禁） 皮肤 （4）完整（皮肤有弹性，湿度、颜色正常） （3）颜色，温度异常（皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热） （2）脱水（皮肤缺乏弹性、干燥） （1）水肿（局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄） （-12）压疮 总分 附件2 年龄 （1）81岁以上 （2）75-80岁 （3）65-74岁 （4）50-6