肛肠外科医生必备的基础知识.doc

一：肛门直肠解剖：直肠：上接乙状结肠，下连肛管，全长12-15厘米，直肠膀胱陷窝，女性为直肠子宫陷窝；直肠柱：直肠下端与肛管相连处，10个左右；肛瓣：相邻直肠柱之间半月形的皱袋；肛窦（肛隐窝）：肛瓣与直肠壁之间的，开口向上漏斗状间隙；齿线：肛瓣与直肠柱的基底，在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的锯齿状边缘；齿线上下解剖的比较组织 血液供应 神经支配 淋巴回流齿线上 粘膜 动脉：直肠上、下动脉 植物神经 腹主动脉旁 静脉：直肠上静脉丛—门静脉 无痛觉 或髂内动脉齿线下 皮肤 动脉：肛管动脉 阴部内神经 腹股沟淋巴 静脉：直肠下静脉—腔静脉 痛觉敏锐 髂外淋巴肛管：长3厘米，上缘为齿线，下缘为肛门缘；肛门内扩约肌：不随意肌，受植物神经支配；肛门外扩约肌：分为皮下部、浅部、深部，随意肌；切断外扩约肌皮下部，不会引起大便失禁，切断深部、耻骨直肠肌、内扩约肌共同组成的肛管直肠环，引起大便失禁；二：肛门直肠检查方法:1.体位：按病人身体情况和具体要求。膝胸位：此体位使肛管下垂，肛门部位暴露清楚，加以内脏上移，盆腔空虚，检查方便易于成功，为最常用体位；左侧俯卧位：此体位适于身体虚弱或同时作简单治疗者；截石位：暴露清楚，可同时作双合诊，此体位也是作直肠肛门手术的常用体位；蹲位：适用于检查内痔，脱肛或直肠息肉等，此体位直肠肛管受压最大，可见内痔和脱肛的最严重情况；弯腰扶椅位：暴露较差，但是方便省时，适用于人群健康普查；2.视诊：有无血迹，脓液，粪便，黏液，瘘管口，肿块，湿疹，溃疡，瘢痕， 肛门紧缩还是松弛，有无外痔，脱垂的内痔或直肠黏膜，有无蛲虫，肛裂， 前哨痔，让病人向肛门方向用力，观察有无内痔，息肉或肛门直肠脱垂等；3.直肠指诊：简单但是及其重要；4.肛门镜检查：先全部进入肛门，然后缓慢退出，观察，按时钟记录，全面观察不要遗漏；检查禁忌症：肛门狭窄，妇女月经期，肛裂或局部炎症疼痛明显时；5.乙状结肠镜检查：是诊断直肠上段和乙状结肠下段病变的重要检查方法，对：原因不明得便血，黏液便，慢性腹泻，里急后重，粪便变细等临床表现，均应考虑乙状结肠镜检查；方法：检查前一日给无渣饮食及缓泻剂，术前灌肠。先行肛门指诊，进镜约15厘米，肠腔变小并有螺旋形黏膜皱襞，即为乙状结肠。可以同时取活检，但是不要取溃疡中心或肿瘤溃烂部分，以免引起穿孔。并发症：出血，穿孔；6．X-线钡剂灌肠检查：充盈缺损或黏膜破坏；7．排粪检查：适于长期便秘者，测定肛门括约肌和肛管直肠形态功能及动力学 的方法；8．CT检查：了解肿瘤的位置，大小，提供肿瘤与周围盆腔脏器的关系及肿瘤 侵犯的范围，进行直肠癌的分期；9．MRI：进行直肠术前检查或术后复查；10．直肠腔内超声扫描：直肠癌术前分期及术后复查；三：痔定义：直肠下端，肛缘静脉丛曲张所形成的软性静脉团块，20-40岁多见；(一)病因：1.??解剖因素：直肠肛管位于躯干下部，门静脉系统无静脉瓣，痔内静脉丛压力增高；2.??腹内压增高：妊娠，排尿困难，便秘等；3.??直肠下端和肛管的慢性感染：4.??先天缺陷或外伤：(二)临床表现：内痔、外痔、混合痔；1.??出血：与粪便不相混合，或排便时滴血；2.??脱出：多呈环行；3.??疼痛：感染、糜烂、血栓形成或嵌顿时疼痛明显；4.??瘙痒：合并湿疹；内痔：直肠上静脉丛曲张；I 期：排便时出血，无疼痛，无脱出，好发于肛管左侧、右前、右后三处；II 期：排便用力时脱出，可自行还纳，便血明显；III 期：排便咳嗽、用力、行走、蹲位时均可脱出，不能自行还纳，必须用 手托回，容易嵌顿坏死；IV 期：内痔持续脱出，不能还纳，痔块表面覆以皮肤，多发生于老年人；外痔：位于齿线下方，由痔下静脉丛曲张形成，表面覆以皮肤，不能推入直肠内；易形成血栓性外痔，有外痔皮赘；混合痔：诊断与鉴别诊断：诊断不难；鉴别诊断：直肠癌：直肠腺瘤：无痛性便血，有蒂，表面光滑；直肠肛管脱垂：可及直肠黏膜的环状皱壁；肛裂：常在排便时出血，排便时及排便后剧痛；肛乳头肥大：因伴有慢性肛窦炎，排便时可疼痛，指诊触及变硬的肥大乳头；治疗：I 期内痔：润肠通便，避免久坐，定时排便，热水坐浴； II 期内痔：局部注射硬化剂，造成静脉丛周围炎：5-10%的酚，植物油，5%的鱼肝油酸钠； III 期：切除，内括约肌侧位切开术；肛裂：实际上是肛管溃疡，分急性与慢性两种，肛管前、后正中线部位的扩约肌较两侧薄弱，肛裂形成后，因粪便的刺激摩擦，继发感染，同时扩约肌痉挛收缩，使局部缺血，形成慢性溃疡，溃疡下端的皮肤因长期炎性刺激，水肿增生而形成皮赘，称为前哨痔（哨兵痔）。一：临床表现：疼痛：排便时剧烈疼痛，难以忍受，便后疼痛持续数小时