辽宁省医疗器械经营许可证注销流程.docVIP

《医疗器械经营企业许可证》 注销申请材料 2011年XX月XX日 目 录 1、《医疗器械经营企业许可证》注销申请表 2、《医疗器械经营企业许可证》正、副本原件（注：营业执照副本到区药监局盖章） 3、《营业执照》注销回执单复印件 4、申请材料真实性的自我保证声明，并对所提交材料作出如有虚假承担法律责任的承诺 5、申办人身份证复印件；申办人不是法定代表人的，还应提交法定代表人委托书 《医疗器械经营企业许可证》注销申请表 企业名称：沈阳市XX区XXXXXXXX 填报日期：2011年XX月XX日 填表须知 一、文字材料、表格需打印，所有资料用A4纸制作。 二、申请文字材料和表格。 三、申报材料封面、目录、按顺序装订成册。 四、内容填写应准确、完整，不得涂改。 五、申报注销前，需持《医疗器械经营企业许可证》副本原件到所属分局核实是否有未办结案件。 六、注销《医疗器械经营企业许可证》的原因或情况说明（其中：撤消、撤回、吊销、收回、缴销或宣布无效的需提供有关法律、法规文书复印件）。 经办人情况 经办人（签章） 职 务 身份证号码 工作单位 联系电话 拟注销《医疗器械经营企业许可证》内容 企业名称 注册地址 企业法定 代表人 企业 负责人 质量 负责人 企业性质 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 注销原因（自动） 法定代表人（企业负责人）： （公章） 年 月 日 隶属单位意见 属于企业法人的非法人分支机构注销《医疗器械经营企业许可证》的，上级法人签署意见： 法定代表人： （公章） 年 月 日 注销原因（依法） 经办人： 年 月 日