肺癌的规范化诊断与治疗.docVIP

肺癌的规范化诊断与治疗 肺癌概述 肺癌是临床上很常见的疾病之一，本病起病隐匿、变化快、病情重、并发症多、死亡率高，也是让临床医生头疼的难治疾病。近年来本病的发病率不断增高，死亡率也是逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进肺癌在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。 一、肺癌的流行病及病因学 根据相关流行病的调查，在1990-1992年期间，肺癌占恶性肿瘤死因比例较多的省市分别为：上海：43.53/10万，天津：38.86/10万，辽宁：32.07/10万，黑龙江：29.06/10万，吉林：28.06/10万，云南：23.07/10万，北京：22.25/10万，内蒙古：22.04/10万。肺癌的流行病呈现如下特点： 肺癌的病因主要包括吸烟、职业暴露、环境污染和其它因素。吸烟时间和吸烟量与肺癌的发生率呈正相关且随着吸烟量的增加。吸烟的致病机制包括：烟草不完全燃烧会产生各种致癌物（多环芳烃、芳香族及其胺类、亚硝胺等）；烟草本身含有肼、砷、铬、镉、铅等；烟草在生产、加工、运输过程中将产生亚硝胺类化合物。吸烟作为引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经称为共识。根据landmark 尸体解剖研究、动物模型和大规模前瞻性研究显示，鳞癌，小细胞癌与肺癌相关性比较明确，部分不吸烟人群尤以女性居多，常表现为肺腺癌，有其他病因为目前研究的热点问题。肺癌的病因之二是职业暴露，职业性致癌物质对于男性是相当重要的，石棉纤维的接触和硅、砷、铬、镉、铅、铀等的接触都对肺癌有促进作用。肺癌的病因之三是环境污染，对非吸烟者来说，患肺癌的危险性主要考虑为环境污染的影响。农药、化肥、以及核爆炸散落物。室内小环境的污染是值得重视的问题，取暧、烹调的油烟雾等（多环芳烃），装饰材料中的放射性物质（氡）等。肺癌的其它因素还包括遗传因素、内分泌因素免疫因素、饮食营养因素、社会心理因素和肺的本身疾病。慢性阻塞性肺病（COPD）是易患肺癌的独立危险因素，也已被证实肺癌发生率较非COPD明显增高。 肺癌的致病机制目前还不是很清楚，有一些学说，如生物效应，即人体对致癌物接触后所产生的生物学和生物化学的反应（染色体异常、癌基因激活、抑癌基因的失活及表达蛋白产物构成的变化）。有研究表明：在肺癌中可能存在rb、myc、K-ras、neu、p53基因的早期激活事件，表现在这些基因的突变、缺失、扩增和移位等变化。K-ras基因的频发突变在肺癌发生、发展中具有特别重要意义。P53基因的异常变化已成为肺癌中发生频率最高的分子生物事件。Rb基因是一种最早鉴定的抑癌基因。肺癌生长特性先是在上皮、基底细胞增生开始，再进一步发展可能会发生杯状细胞的增生，然后是鳞状上皮化生及分层，然后是非典型化生，最后导致原位癌，如果没有早期被发现的话，原位癌突入基底膜，会导致区域性的淋巴结扩散甚至于血源性播散远处转移。 二、肺癌的病理学 原发性肺癌全称为原发性支气管肺癌，是指起源于支气管粘膜，腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 （一）生物学分类 按生物学分小细胞肺癌和非小细胞癌。小细胞癌约占15-20%，属特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数患者对放化疗敏感。非小细胞肺癌约占80-85%），包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌和其它。 （二）部位分类 按部位分为中央型和周围型，中央型是发生在段支气管开口及以上的原发性肺癌，周围型是发生在段支气管开口以远的原发性肺癌。 （三）隐性肺癌 隐性肺癌是指痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的原发性肺癌。 （四）病理学分类 从分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为两类：小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），NSCLC分为鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）、腺癌（Adenocarcinoma）和大细胞癌（Large cell carcinoma）。SCLC占 0.15-0.25%，Squamous cell carcinoma占0.25-0.35%，Adenocarcinoma占0.30-0.45%，Large cell carcinoma占0.10%。腺癌是最常见的组织类型，在肺癌患者中占大约 30%-45%。 腺癌和吸烟的相关性不定，并且多发于女性。周围型多见，生长于外周肺组织的段以下的气道部位。生长迅速，常通过血行转移，常见转移部位为脑和肾上腺。当病变可被局域性切除，5年生存率可达50%。部分患者可以从生物靶向药物治疗中明显获益。对放疗不如鳞癌敏感，对化疗不如小细胞癌敏感。 鳞状细胞癌曾经是最常见的细胞类型， 现在约占肺癌的 25%-40%。与吸烟密切相关，好发于男性。大约2/3的鳞状细胞癌发生于肺门的中央部位，中心性的发生，向气管主干