肺血栓栓塞的多普勒超声诊断规范.doc

　　　　　　 首都医科大学附属北京朝阳医院超声医学科 李一丹 写在课前的话 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），是指肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞导致的血流受阻，长期不能缓解或者是进行性加重，导致了肺动脉高压。 一、基本概念 CTEPH 的进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症和右心衰竭。通常所说慢性的 PTE ，也就是慢性的肺栓塞。一般就是指 CTEPH ，其形成与 DVT 相关。也就是下肢的深静脉血栓。在 DVT 的基础上发生了一次或反复多次的栓塞，长期发展形成了肺动脉高压。 （一）自然病程 CTEPH 形成有三个重要的阶段。 首先，在急性的肺栓塞发生后，解剖学和血流动力学的不完全恢复，可以引起 CTEPH 。 肺血栓栓塞的反复发作，以及与之伴发的肺动脉的原位血栓的形成。 同时，血栓机化以及与之伴发的肺血管重塑。 这三个阶段顺次或者同时出现，在发生、发展过程中相互重叠、相互作用，在 CTEPH 形成中起着至关重要的作用。 （二）CTEPH的病因和危险因素 可以有机体的易栓倾向和血浆纤溶缺陷，患者的高凝状态，遗传缺陷，如蛋白 C 、蛋白 S 、抗凝血酶Ⅲ的缺乏。还有狼疮抗凝物，第Ⅷ因子、抗磷脂抗体水平的升高，血型和脂蛋白 a 的异常。患者高龄，年龄大于 70岁。患者急性肺栓塞的时候，肺动脉收缩压大于 50mmHg 。 还有某些临床情况，如患者进行了脾切除、脑室 - 心房分流、静脉通路，还有存在着慢性的炎症。其他的如遗传易感性。这些都是 CTEPH 的病因和危险因素。 （三）组织病理学研究 已经证实了 CTEPH 多数是有血栓栓塞的病理变化。尸检病例当中有将近 60 ～ 90% 可以发现有新鲜的或者是陈旧的肺血栓栓塞。 阻塞部位原位血栓形成。由于阻塞部位前端血流缓慢和血管壁的粗糙，在 CTEPH 的发生中具有了极其重要的作用。 同时机化的栓子作为血管的刺激作用，刺激因子可以透过内膜向纤维组织渗透导致动脉的内膜消失，中膜的纤维化增厚。 血管的重塑作用。在终末的肺动脉远端和非阻塞部位的血管，由于动脉壁的炎症经常会发生纤维增生，血管重塑，导致血管阻力的明显升高。 粥样硬化。物理性损伤、病毒感染和血管损伤刺激可导致粥样硬化的发生。 （四）CTEPH 的病理生理 主要是肺动脉的部分阻塞和涡流导致的血管活性物质的释放。 首先，肺动脉慢性的栓塞导致了肺动脉管腔闭塞或狭窄，肺通气、血流比例失衡。 血栓形成引起了肺动脉血管的内皮刺激，进而出现了粥样硬化、血管重塑，导致了阻塞性的动脉远端血管，肺动脉压力进一步升高。 在 CTEPH 患者中血管活性物质的释放导致了全肺阻力升高，右室的后负荷增加，最终导致患者出现右心衰竭。 （五）CTEPH 的患者临床表现 在症状方面，患者可以出现渐进性的活动后呼吸困难和活动耐量下降，这一症状在 CTEPH 当中是最常见的。同时患者可以出现劳力后的胸痛。这一症状提示，疾病是后期表现。当患者的右室代偿功能不能满足机体对心排出量的需求的时候，患者可以出现晕厥。肺血管阻塞严重导致支气管侧枝循环，患者可以出现咯血。患者处于晚期阶段的时候可以出现疲劳和气短。 在查体的时候可以发现 CTEPH 病人出现肺动脉压力升高的体征，如第二心音亢进、三尖瓣听诊区的收缩期杂音。右心室功能衰竭的体征，主要有颈静脉怒张、肝脏肿大、双下肢浮肿、发绀、杵状指。同时患者可以出现肺血管的杂音，虽然少见，但具有临床特异性。 CTEPH 中是最常见的症状是（ ）。 窗体顶端 A. 劳力后的胸痛 B. 患者出现晕厥 C. 患者出现渐进性的活动后呼吸困难和活动耐量下降 D. 患者出现咯血 窗体底端 A. 劳力后的胸痛 B. 患者出现晕厥 C. 患者出现渐进性的活动后呼吸困难和活动耐量下降 D. 患者出现咯血 正确答案：Ｃ 解析：在症状方面，患者可以出现渐进性的活动后呼吸困难和活动耐量下降，这一症状在CTEPH 当中是最常见的，所以答案选C 二、CTEPH 的超声诊断 主要有以下几种技术，经胸超声心动图 TTE 、经食管超声心动图 TEE 、右心声学造影、实时三维超声心动图和组织多普勒超声。 经胸超声心动图诊断的常用的标准切面主要有，心尖四腔切面、心尖五腔切面、胸骨旁左心长轴切面、胸骨旁短轴切面，主要包括大动脉水平短轴切面，也就是肺动脉分支短轴切面、左室短轴切面，剑下下腔静脉长轴切面。 （一）测量的标准 首先在心尖四腔切面当中，测量左房。上下径是二尖瓣，瓣环连线的中点到左房顶部的心内膜。左方的左右径，也就是常说的横径，是房间隔的左房面心内膜至左房的左，左侧心内膜。 左室上下径是二尖瓣瓣环连线的中点至左室心尖心内膜。左右径也就是横径，是室间隔左室面心内膜至左室侧壁的心内膜。测量点选