胃癌治疗的历史与发展趋势.docVIP

胃癌外科治疗的历史与发展趋势 南京军区总医院全军普通外科研究所 李国立 外科治疗胃癌已有一百二十余年的历史，随着人类对胃癌的认识与临床实践的逐渐深入，治疗方法也在不断进步。从胃切除术到胃癌根治术，在经历了曲折、漫长的临床探索之后，使胃癌的5年生存率达到40～50%。回顾胃癌外科治疗的历史，分析不同历史阶段胃癌临床研究的主要内容，对于提高临床治疗上的认识，把握胃癌临床研究的主要方向具有重要意义。 胃癌治疗的第一次进步出现在十九世纪后叶，1881年1月28日Billroth成功地为1例胃癌病人进行了胃切除术，探索出治疗胃癌的有效方法，揭开了外科手术治疗胃癌的崭新一页，使外科手术成为治疗胃癌的首选方法，并一直持续了一百多年。胃切除术成功后，很快就成为当时治疗胃癌的主要方法。在当时，对于胃切除技术，以及胃切除后解剖关系的改变对机体生理功能的影响等均属空白，无先例可循，于是，探索胃切除的安全性与消化道重建的合理性是当时临床研究的主要内容，围绕着这两方面内容人们进行了大量的临床研究。胃切除手术的许多成功经验以及Billroth-Ⅰ式、Ⅱ式等经典的重建方式，都是胃切除术发展与完善的结果，胃癌的治疗也随着胃切除术的发展和完善而不断进步。但是，胃癌的进展方式有直接浸润、淋巴结转移、血行转移、腹膜播种等四种，胃切除术只注重原发灶的切除，实质上只是对直接浸润进行了积极的治疗，所以对胃癌治疗的效果是有限的，Billroth在 1881年治疗的首例胃癌病人术后仅4个月就因癌复发而死亡。在胃切除术发展、完善，因手术并发症及术式的合理性导致的意外事件逐渐减少以后，胃切除术对胃癌的治疗效果也就发挥到了极限，其对胃癌的治疗效果很难进一步提高。1923年权威性的报告胃癌手术治疗的3年生存率仅为11.1%。胃切除术以切除原发灶，治疗胃癌的直接浸润作为理论基础，以胃切除的安全性与消化道重建的合理性作为临床研究的主要内容，成为胃癌治疗历史上重要的初级阶段。 胃癌治疗的第二次进步出现在二十世纪四十年代，1944年日本的Tajikani提出胃癌的系统性淋巴结清除，并带领着日本胃癌研究会就胃癌淋巴结转移的规律与合理的清除范围进行了深入的研究，将胃癌的外科治疗带入了胃癌根治术阶段。胃癌根治术是在胃切除的基础上对淋巴结转移进行积极的治疗，形成了胃癌根治术的理论基础：以胃切除治疗胃癌最基本的进展方式，即直接浸润，以淋巴结清除治疗胃癌最常见的转移方式，即淋巴结转移。这一阶段临床研究的主要内容是淋巴结转移的规律与合理的清除范围。 胃癌的淋巴结转移是非常复杂的。早在1875年Sappey研究胃的淋巴回流系统的解剖时就发现，胃的淋巴回流网络并非仅局限在胃及其相关的系膜、韧带，还涉及到邻近的相关脏器，如胰腺上缘、脾门、肝十二指肠韧带、肠系膜血管根部等部位的淋巴结都在胃的淋巴回流系统内。手术清除与胃癌的相关淋巴结究竟应该切除哪些，切除到什么程度、多大范围等都是临床上必须直接面对的难题。在胃切除术治疗胃癌的发展过程中，许多欧美学者已经认识到其治疗胃癌存在着不足，也曾尝试了解胃癌的淋巴结转移规律，积累了切除相关淋巴结的初步经验，但始终没能够形成系统性的理论基础与完整的治疗体系。欧美的这些认识与经验在二十世纪初通过多种渠道传入日本。当时日本的胃癌发病率远高于欧美，同时日本的外科医生发扬其善于学习、吸收他人先进经验为己所用的民族优点，将欧美当时的先进知识应用于临床实践，经过几十年的探索，不断地积累、总结经验，建立起完整的胃癌诊治理论体系，实现了胃癌治疗的第二次进步。 详细地了解并描述胃的淋巴回流系统是进行胃癌的淋巴结清除最根本的问题。其时，人们对结肠癌淋巴结转移规律的认识已经相当深入，结肠癌的淋巴结转移主要是沿着静脉回流的方向，按照结肠上、旁淋巴结到中间淋巴结，再到主淋巴结的规律，逐级向上到达肠系膜血管根部。在解剖上就可以按照结肠上、旁淋巴结为第一站，中间淋巴结为第二站，主淋巴结为第三站的顺序对淋巴结转移程度进行分期。于是日本学者就模仿肠癌淋巴结转移程度的分期方法，以分组标记的方式描述与胃癌转移相关的淋巴结，对淋巴结转移程度进行分期。腹腔脏器的淋巴回流主要沿静脉回流的方向，但胃周围的静脉变异较多，不规则，难以依静脉走行确立衡量淋巴系统的标准。静脉回流的主要方向多与同名动脉伴行，动脉走行较为固定，所以最后确定按动脉走行、分支作为解剖标志描述胃的淋巴回流系统。先将腹腔动脉周围淋巴结作为主淋巴结单独分为一组，其三根主要分支胃左动脉、肝总动脉、脾动脉等周围的淋巴结相当于中间淋巴结分别命名为一组，这三根动脉发出许多分支直接进入胃壁，如胃右、胃短、胃网膜左、右动脉等，将这些相当于结肠旁的胃旁淋巴结也分别按不同动脉分支依次分组。这样就将胃的腹