胰十二指肠损伤的外科治疗.docVIP

胰十二指肠损伤的外科治疗 摘要：近些年，随着交通事故及基建工程增多等因素的影响，胰十二指肠特殊的解剖关系及生理特点，损伤有逐渐增多的趋势，并发症严重，病死率高，外科处理前对受伤患者的受伤方式，部位，症状，以及对受伤的脏器组织及相邻的器官受到的影响应作出一个准确的评估。根据评估结果，选择一个正确的处理方式才能避免或减少并发症的出现，才能降低死亡率。血清、尿、及腹腔穿刺液淀粉酶的动态测定是常用的诊断胰腺损伤的方法，结合X线、B超、CT、ERCP等对早期诊断胰十二指肠损伤有重要意义。提高胰十二指肠损伤的成功率关键在于早期诊断，早期手术及其正确术式的选择。目前，胰十二指肠损伤的手术方式有多种，应根据损伤程度和部位不同，特别是有无主胰管损伤而选用不同术式。条件许可，争取做血肿清除术、单纯缝合修补术、Roux-en-Y吻合术、十二指肠憩室化手术，严格掌握急诊行胰十二指肠切除术指征。 由于胰十二指肠特殊的解剖关系及生理特点，导致其是腹部损伤中较复杂的一类，约占1%-6% [1]，在诊断和处理中较为困难，其术后并发症的发生率和死亡率均较高。因此，及时诊断胰十二指肠损伤并能够采取正确的处理措施是降低病人死亡率及并发症的关键所在。 (一)辅助检查： 血清、尿、及腹腔穿刺液淀粉酶的动态测定是常用的诊断胰腺损伤的方法[2]。由于B超检查方便、灵活，是多发伤合并胰腺损伤早期筛查应用最广泛的手术[3]。CT对判断胰腺损伤的部位、严重程度、观察膈下游离气体、胰内、胰周血肿、十二指肠壁内血肿等胰十二指肠损伤的特异性征象的早期诊断有重要意义。ERCP对胰十二指肠显示最好，是目前确定诊断胰管损伤的金标准，其还可作为插管引流，支架放置等辅助性治疗。MRCP是一种无创性的检查胰腺损伤的工具，其对主胰管断裂等较为严重损伤有一定价值，较ERCP适应症更广，但价格昂贵，费时，难以适合急诊需要。Brooks等报道B超、CT诊断胰十二指肠损伤的敏感性达73%—90% 。结合X线、B超、CT、ERCP等对早期诊断胰十二指肠损伤有重要 意义[4][5]。 (二)胰十二指肠损伤的分级： 美国外国创伤协会（American Association for the surgery of Trauma AAST）[6]系统的将胰十二指肠损伤分级： 十二指肠损；I级为单个血肿或非全层破裂；II级为多个血肿或破损小于十二指肠周径的50%；III级为破损达到十二指肠第2段周径的50%~75%；IV级为破损大于十二指肠第2段周径的75%或累及壶腹或远段胆总管；V级为十二指 肠破裂联合胰腺损伤或十二指肠毁坏性损伤。 胰腺损伤：I级为胰腺轻微损伤或撕裂伤；II级为胰腺有明显挫伤或撕裂伤；III级为主胰管损伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺；IV级为主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的近端胰腺；V级为胰头广泛性撕裂性破坏，常合并胰十二指肠损伤。 (三)胰十二指肠损伤的术式选择： 提高胰十二指肠损伤的成功率关键在于早期诊断，早期手术及其正确术式的选择。剖腹探察术是诊断依胰十二指肠损伤最可靠的方法。然而术式的选择应根据损伤的部位、范围及类型（ASST的分级）以及患者的全身情况等因素来决定。胰十二指肠损伤手术处理原则是：严密止血、合理切除、恢复胰十二指肠解剖结构、充分引流[3]。 1 、血肿清除术：若患者受伤程度较轻仅出现十二指肠壁内血肿，超过2周未能吸收或者血肿较大压迫胰胆管等，即AAST分级中的I级情况，应行手术探查，进行血肿清除术，放置引流。我们认为，在清除肠壁血肿时不应该在血肿正中切开，避免做垂直分离，以免破坏粘膜层，增加形成十二指肠瘘的机会。 2、 单纯缝合修补术：II~III级的十二指肠损伤，术式选择主要依靠十二指肠破裂的位置、大小、腹腔感染程度、是否合并其他脏器的损伤等情况决定，对于十二指肠破裂口小于周径的50%或部分断裂，受伤时间小于12h，腹腔感染轻的病例可采取单纯的十二指肠破裂修补术，术后有效的十二指肠减压及横向缝合可避免肠腔狭窄是防止手术失败、出现十二指肠漏和肠腔狭窄的重要因素[1]。据统计十二指肠瘘的发生率为13.9%，我们对过去的病例统计中发现36例十二指肠损伤后行十二指肠修补术的患者中有4例出现肠瘘，没有狭窄出现。此术式虽然简单,但处理不当可发生严重后果。对于III级的胰腺损伤，必须进一步确定有无主胰管断裂，如未伤及主胰管的胰腺损伤血肿并不引起严重后果，断裂处经过缝合修补，充分引流后，2周内可自行封闭。脾脏可视具体情况而定选择性切除。 3、 Roux-en-Y吻合术：为转流十二指肠液、胆汁及胰液，避免发生十二指肠瘘及胰瘘，当肠型缺损大于周径的75%，受伤时间大于12h，腹腔污染严重时，可选择Roux-en-Y吻合术，IV~V级胰腺损伤可采用胰腺裂口缝合，远端胰腺