胸腔镜在治疗创伤性膈疝的临床应用.docVIP

胸腔镜在治疗创伤性膈疝的临床应用 刘煜 李敏 【摘要】 目的 探讨胸腔镜在创伤性膈疝的临床应用。方法 回顾性研究2008年4月一2013年10月18例创伤性膈疝主要临床表现、辅助检查、治疗方法进行回顾和分析。 结果 胸腔镜探查术发现11例隐匿性膈肌损伤，其中7例经胸腔镜直接修补后5例需同期剖腹探查腹腔脏器损伤。38例中，15例出现肺组织切割伤并通过胸腔镜修补或切除，13例清除凝固性血胸。术后并发症发生仅残留胸腔积液1例，肺炎2例，肺不张1例。住院时间(7．9±13．5)d，无ICU停留，引流时间(3．3±1．5)d，手术时间(45．6±78．1)min，术中出血量(57．8±24．3)rIll。无中转开胸患者。术后6个月复查胸部CT未发现膈疝。本组患者胸腔镜探查膈肌损伤诊断率为100％。 结论 在创伤性膈疝的诊疗过程中，胸腔镜既可用于膈疝的诊断，又可治疗，可配合小切口手术,在膈疝诊断和治疗中有重要意义。 创伤性膈疝是是由于外伤致膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔所致，常合并胸腹腔脏器损伤或严重的呼吸循环障碍，病情隐匿，临床表现不典型，容易误诊由于此病缺乏特异性，易被伴发的胸腹部脏器损伤所掩盖而误诊、漏诊，早期正确诊断及外科治疗是治愈本病的关键。电视胸腔镜手术(video．assisted thoracoscopic surgery，VATS)治疗创伤性膈疝国内报道较少。2008年4月～2013年10月我院对18例创伤性膈疝行应用胸腔镜探查诊治创伤性膈疝，取得满意效果。现报告如下。 1临床资料与方法 1．1一般资料本组男59例，女9例；年龄15～47岁，平均27．6岁，所有患者均为利器开放性损伤。临床症状依次为胸痛、胸闷、呼吸困难、失血性休克。本组刀 刺伤多为男性年轻患者，左侧多于右侧，城市多于农村，存在明显地域差异。失血性休克6例，术前确认无心脏大血管损伤，生命体征平稳。 1．2治疗措施积极抢救并完善术前检查(实验室检查、x线片、B超、CT等)，其中失血性休克6例，经补液、输血抗休克，50例患者接受胸腔闭式引流。术前确认无心脏大血管损伤，生命体征平稳后，行胸腔镜手术探查。刀刺伤部位位于第6～10肋间者，做腋后线第4，5肋间2 cm切口胸腔镜探查，如需修补膈肌裂口，将切口延长至4 cm或根据术中情况增加手术切口，无须肋间撑开，完成膈肌破裂修补，3—0不吸收线间断缝合。 1．3统计学分析计量资料以孑±s表示，应用SPSS 18．0统计软件，多组率的比较采用列联表的精确概率检验，P0．05为差异有统计学意义。 2 结果 全组均行x线片检查，诊断膈肌损伤1例；胸部CT 45例，其中膈肌CT成像8例，诊断膈肌损伤3例。术前诊断3例，胸腔镜探查发现11例。见表1。麻醉满意率：双腔气管插管(45例)为97．7％，单腔气管插管(10例)为90％，硬膜外麻醉(肋间神经阻滞)(3例)为100％，三种麻醉方式满意率间差异无统计学意义。胸腔镜探查胸腹部刀刺伤发现：l 1例隐匿性膈肌损伤，多见于7～9肋间(P0．05)，其中7例经胸腔镜直接修补后5例需同期剖腹(腹腔镜)探查腹腔脏器损伤：脾切除3例、胃修补1例、肠系膜损伤结扎止血1例；65例刀刺伤患者中，15例出现肺组织切割伤，通过胸腔镜修补或切除；13例清除凝固性血胸。见表2。术后并发症包括残留胸腔积液1例，肺炎2例， 3 结论 疝入脏器依次为胃14例、大网膜5例、结肠3例、脾脏3例、小肠1例、肝脏1例。1例严重多发外伤，急诊入院时生命体征微弱，因家属强烈要求快速人手术室探查发现左侧膈疝，同时合并脑挫裂伤、肝脾破裂出血、肺挫裂伤出血、肋骨多发骨折，术中抢救无效死亡。4例因合并肝脾破裂大出血，循环不能维持中转开胸；1例因疝囊颈处粘连致密无法游离而中转开胸；其余21例均在VATS下行膈疝还纳联合膈肌修补术。手术时间45～190 rain，平均135 min；术中出血20～680 ml，平均278一ml。胸腔引流2～5 d，平均3．5 d；引流量30～280 ml，平均185ml。术后住院2—10 d，平均6．5 d。26例随访1～24个月，平均12．5月，无术后复发及迟发性血胸、伤肺膨胀不良、胸腔包裹性积液等与创伤有关的并发症发生 4讨论 Bowditch-2 o于1853年首次报告了膈肌损伤，Hedblom[3 3于1886第一次完成了穿透伤致膈肌破裂修补术。研究表明，约50％膈肌损伤可以发展成为膈疝，刀刺伤所致膈肌损伤伤口小，约2 cm，明显小于钝性膈肌损伤5～15 cm裂伤H o。因膈肌创口小，刀刺伤引起的膈肌损伤多呈现为慢性隐匿过程，单纯破裂虽对患者的影响不大，但由于膈肌不停地舒缩和上下运动，裂口无法自行愈合，加之胸腔负压及腹腔正压使胸腹腔存在压力阶差，促使腹腔脏器脱人胸腔，从而发生膈疝。Grimes1