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腹部病例分析 病例1 一名三年级的医学生见习腹部探查术。患者是一位肠梗阻病人。当手术医生与该同学完成手部消毒后，医生问什么样的腹部切口最合适。该学生想了一会后提议选择腹直肌旁切口。手术大夫对此提议不甚满意，提出了以下几个问题。 临床解剖学问题 1．从解剖学角度讲，为什么腹直肌旁切口不合适 2．根据你对腹前外侧壁的了解，你认为哪种切口更合适 3．为什么你认为该切口合适 病例 1 腹直肌旁切口可能会切断支配腹直肌的神经， 所以一般不提倡作此切口。部分神经自近腹直肌侧缘进入该肌的深面， 如这些神经部分被切断会导致腹直肌瘫痪并伴有腹前壁力量的 减弱。来源于腹壁下动脉的血液供应也容易受到损伤。由于向两侧牵拉腹直肌可防止对神经 血管的损伤，故旁正中切口是较好的选择。牵拉解除后可经腹直肌鞘缝合未损伤的肌肉。 病例2 一次阑尾切除术中，住院医师向一位四年级的医学生提出以下问题： 临床解剖学问题 1．若进行阑尾切除术时在腹前外侧壁做横切口，要分离鉴别并保护哪些神经 2．此神经在何处可以找到 3．如果切断此神经会有什么症状 病例 2 必须鉴别出髂腹下神经并对其进行保护，因为在阑尾切除术行横切口时可能将其切断。 该神经穿过腹横肌后部，在该肌和腹内斜肌之间分为外侧皮支、前皮支和肌支，肌支支配这 两块肌肉。切断髂腹下神经而引起的肌力减弱可能会导致腹股沟直疝的发生。 病例3 患者肥胖，主诉经腹腔镜行腹股沟疝修补术后有麻刺感、烧灼感、发麻(感觉异常)及大腿外侧部疼痛，手术探查时提出以下几个问题： 临床解剖学问题 1．股前外侧区皮肤由哪条神经支配 2．该神经的哪个分支可以解释这些感觉异常的症状 3．疼痛可能是由什么样手术失误而引起的 病例 3 发自第 2、3 腰神经的股外侧皮神经分布于大腿前外侧和外侧面的皮肤。神经穿经腹股 沟韧带后方或穿过腹股沟韧带，行经髂前上棘内侧 1cm 处。前支穿过阔筋膜，传递来自于大 腿外侧面皮肤的感觉。 当神经穿经腹股沟韧带时，在手术台上经髂前上棘所作的持续而过紧 的包扎会对股外侧皮神经施加压力并使其受损，导致感觉性神经炎，被称为感觉异常性大腿 痛。手术缝合时或手术剪插入时太靠近髂前上棘也会损伤股外侧皮神经。 病例4 对一名有严重脐周部感染的婴儿进行体检发现双侧腋窝及腹股沟区淋巴结肿大。 临床解剖学问题 1．除腹部之外还应该对何部位进行检查 2．怎样解释这个婴儿的淋巴结炎 病例 4 应检查上下肢是否有感染， 因为这些部位的淋巴分别引流入腋窝和腹股沟淋巴结。来自上腹部腹前外侧壁的淋巴管也汇入胸肌淋巴结和肩胛下腋淋巴结， 来自脐区的淋巴管汇入胸 骨旁淋巴结，而来自下腹部腹前外侧壁的淋巴管汇人腹股沟浅淋巴结。 病例5 对患者进行腹部检查时，指导医生问腹部最明显的标志是什么，回答为第1腰椎。医生问以下几个问题 临床解剖学问题 1．为什么第1腰椎在解剖学上和外科学上都有重要意义 2．怎样定位第1腰椎平面 病例 5 第1腰椎是腹部的典型标志，即经幽门平面的水平。该平面是腹部的重要平面，与诸多 的腹部结构有关。经幽门平面将颈静脉切迹与耻骨联合之间的连线一分为二。该平面经第1 腰椎、第9 肋软骨末端、胆囊底、胰颈、脾静脉、肠系膜上动脉的起始端、十二指肠空肠连 接处、横结肠系膜根及肾门。虽然它命名为经幽门平面，但胃的幽门在活体一般不位于该平 面。 病例6 医生建议一位男性患者去外科大夫处作输精管切除。得知你是一名三年级的医学生，医生提问以下几个问题： 临床解剖学问题 1．精索的哪一部分结构易于触及 2．在何处可以触及该结构 3．在任何情况下都可以触到该结构吗 病例 6 在阴囊上部用拇指和示指很易触摸到输精管，呈坚硬的索状(直径 2～4mm)。输精管感 觉像一坚固的塑料管。 有些人因为该管发育不全或未发育而不能触及。这种情况与同侧肾发 育不全密切相关。 病例7 查房时有一名腹股沟斜疝的女性患者。医生说男性腹股沟斜疝的发生率几乎为女性的20倍。 临床解剖学问题 1．这种类型疝发生率的性别差异的基础是什么 2．女性疝的突出物位于何处 病例 7 鞘突在正常情况下应该消失，若其持续存在会形成潜在的疝囊，肠管可以突入其内。该 囊也可以进入阴囊或者大阴唇。 腹股沟斜疝男性发生率高于女性， 这是由于睾丸穿经腹股沟 管时在腹前壁形成了一个潜在的薄弱区。在女性，若腹股沟管发育较弱，肠襻可突入腹股沟 管或通过腹股沟管突入大阴唇，但并不常见。 病例8 直视下进行胆囊切除术，医生报告有严重出血。快速止血，并用电烙器电凝出血的血管。