0103 急性左心功能衰竭.docVIP

第三节 急性左心功能衰竭 急性左心功能衰竭(acute lef-side heart failure)是指左侧心脏排血量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能。根据心脏功能减退的程度、速度和持续时间的不同，以及代偿功能的差别有四种不同表现：晕厥、休克、急性肺水肿、心脏骤停。 晕厥是指心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血，发生短暂的意识丧失，称为心源性晕厥，持续数秒时间便发生阿斯综合征；休克是指由于心脏排血功能减退导致心排血量不足而引起的休克，称之为心源性休克，除了有休克的共同表现，还有体循环静脉瘀血的表现；急性肺水肿是因严重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高，液体从毛细血管漏出肺间质、肺泡甚至气道内引起肺水肿；心脏骤停是急性左心功能衰竭最严重的类型。 急性肺水肿是急性左心功能衰竭最主要的临床表现，通常所说的急性左心衰是指急性肺水肿（心源性），也是本文所论述内容。 本病可归属中医学“心悸”、“喘证”等范畴。 【病因病理】 一、西医病因病理 　 ㈠发病因素 ⒈急性弥漫性心肌损害，致使心肌收缩无力，如急性心肌炎、急性广泛性心肌梗死等。 ⒉急性机械性阻塞，引起心脏阻力负荷加重，排血受阻，如严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、二尖瓣口黏液瘤或血栓的嵌顿、急进型或严重高血压等。 ⒊急性容量负荷过重，如由于急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤所致的乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔、室间隔穿孔和主动脉窦瘤破裂入心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多时也可导致急性左心功能衰竭。 ⒋急性左心室舒张受限，如急性大量心包渗液或积血所致的急性心包填塞，导致心排出量减低和体循环静脉瘀血，及过快的异位心律。 另外，感染、过度用力、情绪激动等可成为本病发生的诱因。 ㈡发病机理 前面所述病因，一方面使心肌收缩力下降，心排血量降低而使血压下降，严重者可发生心源性休克；另一方面使左室容量负荷增加，左室充盈压升高而相继引起左房压和肺静脉压升高，出现肺瘀血，肺毛细血管压亦随之升高。正常情况下肺毛细血管胶体渗透压为3.6kPa(27mmHg),而肺毛细血管平均压为0.93kPa(7mmHg)，当肺毛细血管压快速升高至4.0kPa(30mmHg)以上时，肺毛细血管里的血清大量渗透到肺组织和肺泡里面，就可以发生肺水肿。大量液体进入肺泡后与气体形成泡沫，后者表面张力较大，可阻碍通气和肺毛细血管自肺泡摄取氧，引起缺氧。同时，肺水肿可使肺的顺应性减低，引起换氧不足和肺内动静脉分流，加重缺氧，缺氧使组织产生过多乳酸而发生代谢性酸中毒。酸中毒使心肌收缩力进一步下降，加重左心功能衰竭。 　 二、中医病因病机 ㈠外邪痹心 风寒湿邪，或毒戾疠气，由外而入，侵袭血脉，内舍于心，先伤心之体，后损心之用，致心之鼓动力减弱，脉络瘀阻，水气内停。 　 ㈡他病及心 如肺病及心，咳、喘、哮、痨致肺气壅塞，不能助心行血而朝百脉，心气受损，鼓动力弱，引发心病；脾病及心，饮食失调，脾胃受损，运化力弱，水谷精微不足，气渐日衰，心气亏衰，同时脾虚不能制湿，湿邪内生，脉道不利，心鼓动力弱，而致心病；肝病及心，肝病疏泄失常，阳升风动，影响气血运行，心脉因之瘀滞，鼓动无力而为心病；肾病及心，禀赋不足，劳倦所伤，久病耗亏，损及肾之阴阳，真阴真阳衰减，致心失滋养和温煦，亦成心病。 心病既成，心之气血阴阳亏损，脉行无力，痰瘀、水湿内停，脉道不利，于此之际，遇六淫外感，或过劳用力，心气更伤，或情志过极，气机逆乱，均可使心之气、阳进一步受损，痰瘀、水湿之邪壅塞脉道，阻遏心阳暴脱而发为本病。 【临床表现】 一、症状 病人突然出现严重呼吸困难，每分钟呼吸可达30～40次，端坐呼吸，阵阵咳嗽，常咯出泡沫痰，严重者咯出大量粉红色泡沫痰，伴烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。 二、体征 心界增大，心尖搏动向左下方移位，心率增快，第一心音减弱，心律失常，如心房颤动，室上性心动过速等，心尖部舒张期奔马律，两肺内可闻及水泡音和哮鸣音，肺间质水肿时，啰音局限在肺底，只有在肺泡水肿时才满布啰音。 【实验室及其他检查】 1．X线：⑴间质性肺水肿X线表现：肺野透亮下降，可见云雾状阴影；肺纹理增多、增粗且显模糊；可见KerleyA线、B线和C线，代表液体漏出于间质所引起的小叶间隔增厚。⑵肺泡性肺水肿X线表现：常见大小不等的片状模糊阴影，边界不清，有融合倾向，典型者病变从肺门向外周展延，呈“蝴蝶”或“蝙蝠翼状”分布，这是肺泡水肿时的X线表现。 X线改变比临床心力衰竭证据更早出现，所有发生临床心力衰竭的病人均有可检出的X线异常征象，但是急性肺水肿的病情急，临床上不需等到X线检查结果才诊断。肺水肿的X线表现通常在几小时或1～2天内发生明显变化。 2．心电图：常有窦性心动过