申请表.docVIP

獎項類別 對象 申請資格 獎助金額 應備證件 特殊才藝 優秀獎學金 先天性 顱顏患者 凡高中（職）以上特殊才藝（文學、音樂、美術、語言、體育、科技）獲個人校際以上比賽前三名。 國際：捌千元整 全國：柒千元整 縣際：陸千元整 校際：伍仟元整 1.本會申請書 2.學校103學年度成績單（包括上、下兩學期）正本或蓋有學校戳章之成績單影本。 3.申請特殊才藝獎學金者免繳學校成績單，但須附上得獎證明。 3-1.參加民間單位或縣政府舉辦之比賽個人獎項前三名者，需另附報導文章或推薦函。 4.全戶戶籍謄本影本（曾獲本獎學金者可免繳）。 5.醫師開立之診斷證明書（曾獲本獎學金者可免繳）。 6.申請助學金者須提供全戶綜合所得歸戶清單及財產歸戶清單。 7.自傳乙篇（含生涯規劃）或作文，需一千字以上，請以稿紙書寫或電腦打字。 (1)自傳：初次申請者提供，請說明自己成長過程及外觀對自己所帶來的影響。 (2)作文：曾領獎一次以上者提供，題目：印象最深刻的事。 8.基金會開立之服務時數證明 (首次申請者不需檢附) 優秀獎學金 先天性 顱顏患者 1.高中（職）學年學業(智育) 總平均75分以上者。 2.大專學年學業（智育）總 平均80分以上者。 3. 研究所、博士學年學業 （智育）總平均85分以上 者。 博士：一萬元整 研究所：捌仟元整 大專：陸仟元整 高中（職）：伍仟元整 助學金 先天性 顱顏患者 家境清寒者 1.高中(職)、大專學年學業(智育)總平均在60分以上 2.研究所學年學業(智育)總平均在70分以上 研究所：陸仟元整 大專：伍仟元整 高中（職）：肆仟元整 ＊主辦單位：財團法人羅慧夫顱顏基金會 ＊贊助單位：財團法人鄭俊生社會福利慈善事業基金會 ＊辦法說明： 申請者須具備中華民國國籍，且目前就讀台灣或離島之學校。 先天性顱顏患者指唇顎裂、小耳症、半邊小臉症及其他先天顱顏畸形之患者(齒顎咬合不正，血管瘤之患者不包含在內)，經醫師認定，並開立診斷證明者。 在學學生係指104年9月各級日、進修部仍在學之學生，不含104年6月畢業者（升學者不在此規定中）。 申請學級資格： (高中（職）：包括普通高中（職）及五年制專科一、二、三年級，不含空中專校、在職專班。 (大專：包括大學、專科二年制及五年制專科四、五年級，不含空中大學、在職專班、推廣教育學分班。 (研究所：碩一~碩二，不含碩士在職專班，一般生已有正式工作者，亦不受理申請。 (博士班：博一~博二，不含博士在職專班，一般生已有正式工作者，亦不受理申請。 ※大專以上就讀進修暨推廣部需提出相關簡章證明 【家境困難之在職專班學生欲申請助學金者不在此限。】 5.申請特殊才藝優秀獎學金者，係指於103學年期間高中（職）以上獲個人校際以上比賽前三名(校內比賽則不含) ，若非代表學校參與民間或政府單位舉辦之比賽申請此獎項，基金會有最終審核權。 6.學業總平均係指103學年度第一、二學期之智育成績平均。 7.申請期間：104年9月1日至104年10月2日接受申請與審理。 8.申請獎助學金每次只能選擇一類，不得重覆申請。 9.申請人請擇北、中、南及雲嘉四區其一提出申請，並於收到領獎通知後，在申請區域參加頒獎典禮親自領獎，若無法參加頒獎典禮，則應致電該區域承辦人，約定時間於各區分會辦公室面談親自領獎。 10.申請人獲獎後，須一年內於本基金會擔任志工，未擔任志工者則喪失隔年申請資格。 財團法人羅慧夫顱顏基金會 一Ｏ四年得福獎助學金申請書 □首次申請 □曾經申請 中華民國 年 月 日 申 請 人 姓名 身份證字號 出生 日期 年 月 日 通訊地址 電話 電子信箱 手 機 申請組別 □高中組 □大專組 □研究所 □博士組 現讀 學校 高中/大學 科（系） 年級 申請獎項 特殊才藝優秀獎學金 優秀獎學金 助學金 診斷 類別 唇裂（□單側□雙側） □ 顎裂 唇顎裂（□單側□雙側） □ 半邊小臉症 □ 小耳症（□單側□雙側） □ 其他___________ 應 附 文 件 附 件 名 稱 說 明 審核欄 1.獎助學金申請書 2.學校正式成績單 包括第一、二學期成績，影本請蓋有學校戳章 3特殊才藝得獎相關証明 申請特殊才藝優秀獎學金獎項者須繳 4.全戶戶籍謄本 曾申請過者可免繳 5.診斷證明書 曾申請過者可免繳 6.全戶綜合所得歸戶清單及 財產歸戶清單 申請助學金獎項者須附，請至國稅局申請 7