2006年ACC房颤治疗指南.docVIP

2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南 一、房颤的抗栓治疗 1．脑卒中的危险评估 因为10～20%的房颤患者将在未来发生严重的致残性脑卒中，脑卒中是房颤患者最大的威胁，因此应采用脑卒中的危险来选择抗凝策略。脑卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性心脏病二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≦35%或FS≦25%）或糖尿病患者；低度危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。 房颤患者发生血栓栓塞的危险因素和抗凝治疗建议 危险因素 低危因素 中等程度危险因素 高危因素 女性 年龄≥75岁 既往脑卒中、TIA或栓塞 年龄65～74岁 高血压 二尖辧狭窄 冠心病 心力衰竭 心脏瓣膜置换术后 甲状腺毒症 左室射血分数≤35％ ? ? 糖尿病 ? ? ? ? 风险类别 ? 治疗建议 没有危险因素 ? 阿司匹林80～325mg/d 一个中等程度危险因素 ? 阿司匹林80～325mg/d，华发林（INR，2.0～3.0，靶目标2.5） 任何一种高危因素或一种以上的中等程度危险因素 ? 华发林（INR，2.0～3.0，靶目标2.5）* *若为机械瓣，INR的靶目标是2.5以上 2．选择抗凝方法 除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。 有任何一种高危因素和≥2种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝（目标INR：2.0～3.0）。1个中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林（80～325mg）或华法林（INR：2.0～3.0）。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐采用80～325mg的阿司匹林预防脑卒中。建议置换金属瓣膜的房颤患者维持INR在2.5之上。年龄小于60岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞危险因素的房颤患者不推荐应用华法林预防脑卒中。 房扑患者的抗凝治疗策略和房颤一样。 3．特殊情况下的抗凝治疗 （1）转复窦性心律： 房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR：2.0～3.0）。房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。若房颤持续时间超过48小时，但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80iu/kg）后持续静注维持量（18iu/kg·h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间（APTT）延长至正常对照的1.5～2倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INR：2.0～3.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。 （2）心房扑动进行转复：应根据房颤转复的抗凝方法进行抗凝治疗。 （3）接受手术或其他有创诊疗：没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代。在围手术期新发生房颤的患者抗凝方法同上。 （4）房颤伴急性心肌梗死：持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5～2倍，除非存在禁忌证。 （5）房颤伴甲状腺毒症：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 (INR：2.0～3.0) ，同房颤伴其他卒中危险因素的患者。即使甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前的抗凝方案。 （6）肥厚性心肌病伴房颤：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞 (INR：2.0～3.0) ，同房颤伴高危险因素的患者。 （7）75岁以上出血风险高的患者：建议口服华法林抗凝维持INR1.6～2.5预防血栓栓塞。 （8）介入诊疗：进行经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者，术前需停用华法林，预防外周动脉穿刺部位的出血，术后尽早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围。对于PCI或血运重建术后的房颤患者，维持治疗应联合氯吡格雷（75mg）和华法林（INR：2.0～3.0），根据情况可以临时加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加。氯吡格雷的疗程根据植入支架种类的不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间。此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。 （9）在应用华法林维持INR在2.0～3.0时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者，可选择增加华法林的剂量，维持INR在3.0～3.5之间。 （10）妊娠：除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠的全程应接受抗凝治疗，药物的选择根据妊娠的时期。妊娠的前3个月和最后1个月选择