3 雍思勇 慢性支气管炎.docVIP

入 院 记 录 姓名：雍思勇 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：贵州省遵义市 职业：无 住址：遵义市茅草铺 入院日期：2011年10月10日 记录日期：2011年10月10日 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 主 诉 反复咳嗽、咳痰6+年，再发加重3天。 现病史 近6+年来患者反复出现咳嗽、咳痰，多在冬秋季节发病，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无心悸，无声嘶，无喘息，无气促，无咯血及痰中带血，无盗汗、纳差、消瘦等症状，在医院诊断为“慢性支气管炎”，均予住院治疗好转后出院。3天前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，呈阵发性咳嗽，咳黄色粘稠痰，量中，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无声嘶，无喘息，无气促，无咯血及痰中带血，无盗汗、纳差、消瘦，无双下肢水肿等症状，患者于家中口服感冒药治疗（维C银翘片，3#，tid，po）后未见好转，患者为求进一步治疗，于今日就诊于我中心，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收治住院，病来精神、饮食、睡眠均尚可，二便未见异常，体重无明显增减。 既往史 既往体健。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史及“高血压、糖尿病”等病史。无手术外伤史及输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史生于原籍，无其它疫水、疫源接触史。无毒物及放射性物质沾染史，无烟酒等不良嗜好。婚育史 已婚，及子女均健康。 家族史家族成员体健，否认家族中有遗传病及传染病病史。 体 格 检 查 发育正常，营养中等，步入病房，神清神萎，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。唇红，齿无脱落，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，无颈静脉充盈、怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度存在，双肺语颤无异常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧约1cm处，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝、肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 血常规 WBC11.8x109/L，N78%，HB135g/L，RBC4.9x1012/L，PLT106x109/L； 大、小便常规均未见异常； 胸片示：双肺纹理增粗，模糊，紊乱。 初步诊断：慢性支气管炎急性发作期 医生签名： 首 次 程 记 录 雍思勇，男，61岁，汉族，贵州遵义市人，因“反复咳嗽、咳痰6+年，再发加重3天”于2011年10月10日08：30入院。 一、病史特点 近6+年来患者反复出现咳嗽、咳痰，多在冬秋季节发病，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无心悸，无声嘶，无喘息，无气促，无咯血及痰中带血，无盗汗、纳差、消瘦等症状，在医院诊断为“慢性支气管炎”，均予住院治疗好转后出院。3天前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，呈阵发性咳嗽，咳黄色粘稠痰，量中，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无声嘶，无喘息，无气促，无咯血及痰中带血，无盗汗、纳差、消瘦，无双下肢水肿等症状，患者于家中口服感冒药治疗（维C银翘片，3#，tid，po）后未见好转。PE：T37.3℃，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，心、腹阴性，余无特殊。 辅查：血常规 WBC11.8x109/L，N78%，HB135g/L，RBC4.9x1012/L，PLT106x109/L；胸片示：双肺纹理增粗，模糊，紊乱。 二、诊断 慢性支气管炎急性发作期 依据：1、因“反复咳嗽、咳痰6+年，再发加重3天”入院； 2、PE：T37.3℃，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音； 3、辅查：血常规WBC11.8x109/L，N78%；胸片示：双肺纹理增粗，模糊，紊乱。 三、鉴别诊断 1、肺炎 有咳嗽、咳痰病史，但是该患查体肺部无实变体征，胸片可排除。 2、肺TB 有咳嗽、咳痰病史，但是该患无盗汗、纳差、消瘦等结核中毒症状，胸片可排除。 四、处理 1、积极完善相关检查； 2、予抗炎、清热解毒、止