预防接种工作格表样式.docVIP

附件六 预防接种工作表格样式 预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。 1 记录表 1.1 接种记录 1.1.1 儿童预防接种证（表1-1-1,供参考） （正面） 省（自治区、直辖市） 县（市、区）儿童预防接种证 编号： 建证日期： 年 月 日 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 属象： 家长姓名：父： 工作单位： 电话： 母： 工作单位： 电话： 家庭住址： 乡（镇、街道） 村（居委） 路（巷） 号 楼 室 建证单位： 建证人： 传染病患病情况：（1）病名 发病时间 （2）病名 发病时间 禁忌证： 疫 苗 接种日期 疫苗批号 接种者 签 名 疫苗 接种日期 疫苗批号 接种者签 名 卡介苗 脊 灰 疫 苗 基 础 1 乙肝疫苗 1 2 2 3 3 加强 1 百白 破 疫苗 基础 1 2 2 3 白破 疫苗 加强 甲肝减毒活疫苗 麻疹 疫苗 初种 水痘疫苗 复种 （背面） 疫苗 接种日期 疫苗批号 接种者签名 疫苗 接种日期 疫苗批号 接种者签名 A群流脑疫苗 基础 1 风疹疫苗 2 腮腺炎疫苗 加强 1 麻风腮疫苗 2 A+C流脑疫苗 乙脑灭活疫苗 基础 1 2 甲肝灭活疫苗 加强 1 2 乙脑减毒活疫苗 1 2 3 1.1.2 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2） 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡 （接种单位存根） 一、家庭情况 父亲姓名 工作单位 联系电话 母亲姓名 工作单位 联系电话 家庭住址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（路、巷） 号 室 二、儿童情况 姓名 性别（男□ 女□）出生日期 年 月 日 时 三、新生儿疫苗接种情况 第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 接种剂量 μg 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 日 接种者签名 卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 接种者签名 接生单位（盖章） 转卡日期 年 月 日 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡 （报送新生儿居住地的接种单位） 一、家庭情况 父亲姓名 工作单位 联系电话 母亲姓名 工作单位 联系电话 家庭住址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（路、巷） 号 室 二、儿童情况 姓名 性别（男□