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保险代理从业人员资格考试报名表 编号：□□□□——□□□□□□ （ 年 次） 姓名 性别 出生日期 民族 照 片 身份证件名称号码 学历 毕业学校 通讯地址 报名方式 个人 集体（注明拟属保险公司） 联系电话 邮 编 本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。 申请人签名： 年 月 日 有 关 事 项 声 明 （一）因故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年； 有（ ），无（ ） （二）因欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年； 有（ ），无（ ） （三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有（ ），无（ ） 申请人签名： 年 月 日 考点审核意见 经办人签字： 年 月 日 注：1、身份证明和学历证明复