住院病案首页正确填写.pptVIP

非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流产； B、住院体检：特殊调查和检查（如传染病筛 选）；C、计划生育手术；D、整容手术者。 随诊治疗（继续治疗）病人，如：按医嘱再次 来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其 他装置的安装和调整、器官供体。 医院感染名称 指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的 感染。 当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将 其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复 填写。 病理诊断 指各种活检，细胞学检查 及尸检的诊断。 损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质， 如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服药物中毒。不可笼统填写车祸、外伤等。 药物过敏 须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。 诊断符合情况 符合： 指主要诊断完全相符或基本符合（存 在明显的相符或相似之处）。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合，计为符合。 不符合： 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 不肯定： 指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别的。 临床与病理诊断符合与否标准 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 病理诊断与临床前三诊断其中之一相符为符合。 指病理报告未作诊断结果，但其描述与出院诊断前三次诊断相关为不肯定。 抢救与成功 抢救： 指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救。。慢性消耗性疾病临终前救治不按抢救计算。 每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）无记录者不按抢救计算 抢救成功次数： 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。 经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进行抢救按第二次抢救计算。 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 手术与操作 指手术及非手术操作，包括诊断性及治疗性操作名称。 手术操作名称有五个基本成分，但不一定全具备，部位+术式+目的+器械（手术）+入路。 如：阑尾切除术 奥狄括约肌切开取石术经内窥镜 医师签名 应能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中， 首页中“科主任”可由 病房负责医师代替。其他级别医院必须 由科主任亲自签名，如有特殊情况，可 指定其他主管病房医师代签。 三级医师签名是指管理本例病案的住院医师、主治医师和副主任以上职称医师签名。 主治医师名字必须是参加48小时查房的医师，若主任医师代主治48小时查房，那主治医师这项填写主任医师名字。 进修、实习医师书写病历，必须在相应的项目上填写名字。 首页有些项目可以不填 非手术操作病例，只要在手术操作日期项填写“一”其他各项可以不填。 非死亡病例尸检项,用“—”表示。 死亡病例的“随诊”项，用“—”表示。 无输血的输血反应项，用“—”表示。 签名栏内，无实习医师、进修医师等就不必填。用“—”表示 住院病案首页正确填写—附病案首页缺陷分析 质控部 胡克蓉 通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析 共抽查231份 70份病案首页书写全部正确 病案首页书写完全正确率达30.3% 病案首页缺陷分类： 首页中有缺项 228次 占57.1% 首页中有错填 55次 占13.8% 诊断书写不全或错误21次 占5.3% 手术、操作表填写不全或错误7次占1.8% 缺签名 53次 占13.3% 损伤中毒原因填写不全或错 14次 占3.5% 诊断符合情况及其他 21次 占5.3% 首页填写空缺的项目： 较多的有 其次有 身份证 入院情况