起搏模式的自动转换.doc

起搏模式的自动转换——MVP功能的AAI与DDD之间模式转换的工作原理与心电图表现 2010-01-20 09:17:56??作者：王立群??来源：北京大学人民医院??浏览次数：35??文字大小：【大】【中】【小】 关键字：心室收缩 窦房 临床研究 心力衰竭 ??? 心室的泵血功能依赖于心室激动顺序，通过正常心脏特殊传导系统下传的电激动引起心室收缩的同步性和泵血功能往往最佳。传统的右心室心尖部起搏类似于左束支传导阻滞，可使QRS时限延长、心室收缩不同步，进而导致心室重构和心功能受损。大约77％的窦房结病变患者的房室传导及室内传导功能良好，如果强制右心室心尖起搏，使心室收缩不同步就可能增加心房颤动、心力衰竭以及死亡的风险。临床研究已经证实AAI（R）模式起搏能够获得最佳的临床预后，而减少心房颤动及心力衰竭的风险，但窦房结病变患者可能会出现间歇性心室传导阻滞，仅置入AAI（R）单腔起搏器亦存在风险。所以起搏器生产商研发了在双腔感知必要时心室起搏支持下的以AAI（R）模式工作的特殊功能。我们已经介绍过最早用于临床的AAI-safe-R功能，本期将系统地讲述美敦力公司的EnRhythm、Adapta等系列起搏器的MVP功能。?1? MVP功能的概述??? MVP是心室起搏管理（Managing Ventricular Pacing）的缩写，其功能是在患者自身房室传导正常时以AAI（R）模式工作，而在患者自身不能完成房室传导功能时以DDD（R）模式工作。在患者心房激动能够通过自身的房室传导系统下传心室时，MVP以AAI（R）模式工作，起搏器允许出现长的AV间期以及偶尔出现的单个不能下传的心房激动。只要心室的感知事件出现在下一个心房事件（包括感知事件和起搏事件）之前，起搏器就始终以AAI（R）模式工作（图1），房室间期仅受限于基础心房频率间期（或传感器驱动的频率间期），也就是房室间期小于心房间期（否则就落入下一个心房事件之后，而被识别为一次心房脱落事件）。 图1? MVP功能按AAI模式工作时房室间期不固定???? 如图所示只要下一个心房事件之前有心室感知事件，就保持AAI起搏模式，而不受PR间期长短的影响。（上行为程控仪记录的心电监测，下行为起搏标记通道描记。AS，心房感知事件；AP，心房起搏事件；VS，心室感知事件。下同。） ???? 与普通AAI模式不同，在MVP功能开启状态下的AAI模式工作时，起搏器的心室通道是具有感知功能和备用起搏功能。但仅在患者出现一过性房室传导阻滞致使心房激动不能下传心室时，起搏器会发放备用的心室起搏脉冲（图2）。 图2? MVP功能中AAI模式下起搏器的心室通道也具有感知和备用起搏功能。单个心房波未下传心室时，起搏器将在心房逸搏间期计时结束后80ms发放备用心室起搏脉冲（箭头所示）。（VP，心室起搏事件，下同） ???? 在患者房室阻滞持续而连续发生心房激动不能通过自身传导下传心室，起搏器自动由AAI（R）模式转换为DDD（R）模式工作（图3）。在DDD工作状态下，起搏器会定期检测患者自身的房室下传功能是否恢复，如果恢复起搏模式就会从DDD（R）转换为AAI（R）。 图3? 在连续4个心房波中有2个未下传心室时，起搏模式由AAI转换为DDD。??? 细箭头示心室脱落的P波。粗箭头所示为心室备用起搏脉冲，其AV间期为80ms固定值，而不同于随后DDD模式的房室间期（本例为180ms）。 2? MVP功能的时间间期特点???? MVP功能模式下采用改良的心房计时方式，以DDD（R）模式工作时的时间间期与普通DDD（R）起搏器相同，本文不详细叙述。??? MVP功能中AAI（R）模式工作的时间间期，与普通AAI（R）起搏器不同。起搏器在按需起搏心房的同时对心室进行感知，不断地判断患者是否发生了房室传导阻滞，所以其实质是双腔感知（图4）。 图4? MVP功能中AAI（R）模式工作的时间间期示意图??? ARP，心房不应期；AB，心房空白期；VB，心室空白期；PAVB，心房后心室空白期。本图中的逸搏间期指基础频率间期（或传感器驱动的频率间期）。 ???? 其基础起搏间期是根据心房事件来计算的，心房起搏或感知事件启动心房逸搏间期（基础起搏间期或传感器驱动的频率间期），但不启动房室间期。心房不应期（atrial refractory period，ARP）是动态的，根据其前的4个心室间期（RR间期）的平均值来确定。当平均心室率低于75次/分时，ARP为600ms；平均心室率≥75次/分时，ARP＝RR间期×75％（也就是说心房不应期最长不超过600ms）。（心房）感知或起搏后的心房空白期（AB）为100ms固定值。心房起搏事件启动80ms的心房后心室空白期（PAV