第二节：腹股沟疝答辩.docVIP

第二节腹股沟疝 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为骼前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟疝是指发生在这个区域的腹外疝。 腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进人阴囊，称为腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia).疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进人阴囊，称为腹股沟直疝(direct inguinal hernia). 斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75% -90%;或占腹股沟疝的85%-95%。 腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15:1; 右侧比左侧多见。 1 腹股沟区解剖概要 1.腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层: (1)皮肤、皮下组织和浅筋膜。 (2)腹外斜肌:其在骼前上棘与脐之间连线以下移行为腱膜，即腹外斜肌键膜。 该膜下缘在骼前上棘至耻骨结节之间向后、向上反，折并增厚形成腹股沟韧带。 韧带内侧端一小部分纤维又向后、向下转折而形成腔隙韧带，又称陷窝韧带(Gimbernat韧带)，它填充着腹股沟韧带和耻骨梳之间的交角，其边缘呈弧形为股环的内侧缘。 腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带(Cooper韧带)。 这些韧带在腹股沟疝传统的修补手术中极为重要的作用， 腹外斜肌键膜纤维在耻骨结节上外方形成一三角形的裂隙，即腹股沟管浅环(外环或皮下环)。 腱膜深面与腹内斜肌之间有骼腹下神经及骼腹股沟神经通过，在施行疝手术时应避免其损伤。 (3)腹内斜肌和腹横肌: 腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧1/2。肌纤维向内下走行，其下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内后侧止于耻骨结节。 腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧1/3，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰(或称联合腿)，也止于耻骨结节。 (4)腹横筋膜:位于腹横肌深面。 其下面部分的外侧1/2附着于腹股沟韧带，内侧1/2附着于耻骨梳韧带。腹横筋膜与包裹腹横肌和腹内斜肌的筋膜在弓状下缘融合，形成弓状键膜结构，称为腹横肌键膜弓(transversus abdominis aponeurotic arch); 腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成骼耻束，在腹腔镜疝修补术中特别重视 图34-5骼耻束的解剖部位,腹横肌键膜弓和骼耻束。 在腹股沟中点上方2 cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟管深环(内环或腹环)。 腹横筋膜由此向下包绕精索，成为精索内筋膜。 深环内侧的腹横筋膜组织增厚，称凹间韧带(interfoveolar韧带)。 在腹股沟韧带内侧1/2，腹横筋膜还覆盖着股动、静脉，并在腹股沟韧带后方伴随这些血管下行至股部。 (5)腹膜外脂肪和腹膜壁层。 从上述解剖层次可见，在腹股沟内侧1/2部分，腹壁强度较为薄弱，因为该部位在腹内斜肌和腹横机的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙，这就是腹外疝好发于腹股沟区的重要原因。 2. 腹股沟管解剖概要 腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。 成年人腹股沟管的长度为4-5 cm。腹股沟管的内口即深环，外口即浅环。它们的大小一般可容纳一指尖。以深环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。 腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖;管的后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰;上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘;下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。 女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。 3.直疝三角(Hesselbach三角，海氏三角) 直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角 . 直疝三角与腹股沟深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。 发病机制 腹股沟斜疝有先天性和后天性之分。 先天性解剖异常: 胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2-3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管深环处带动腹膜、腹横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸的固有鞘膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。 如