跟骨骨折的诊断及处理.docVIP

跟骨骨折的诊断及处理 许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。通常，通过X线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而CT扫描的诊断准确性更高。在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。毫无疑问，微创技术、关节镜辅助复位技术和术中三维透视技术将极大提高骨折复位的准确性和术中对软组织的损伤。基于此，来自西班牙马拉加大学的Enrique Guerado等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的injury上，现将全文翻译如下： 在过去的岁月里，得益于数字化X线摄片技术的发展，尤其是CT扫描的出现，已使我们对跟骨骨折的生理病理进程和转归获得了深入的了解。时至今日，已经开发出了许多骨科内固定材料，但学术界在跟骨骨折的手术（有限开放复位+内固定，ORIF）和非手术治疗的优劣上，仍存在广泛的争议。随着手术技术的进步和对微创手术理念的理解，跟骨骨折手术治疗的预后已获得了极大的改善，但许多病例中仍无法避免距下关节僵硬的出现。 跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图2和3）。 图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。） 图2 跟骨内侧面观。载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。 图3 跟骨外侧面观。骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨-距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质。 跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和4）。 图4 跟骨上面观。从上面观很难看出3个关节面的走行方向。由于骨间韧带的阻挡，在采用外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这2个关节面将构成跗骨窦的内侧壁。图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。n–n’线表示主要骨折线，以此为界，将整个骨折分为前内侧骨折块和后外侧骨折块，前者包括前、内侧关节面、载距突，通常还包括后关节面的极内侧部；后者包括跟骨结节、外侧壁和后关节面的外侧部。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨-距骨头关节的前面；g: 载距突；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质； n–n’: 主要骨折线。 距下关节的后部主要与足的内外翻运动关。当距下关节发生内翻时，可使中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是非常重要的一环。所以，跟骨骨折的手术治疗中，在三维上重建整个跟骨结构将是整个手术的核心。 诊断 临床评价 肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征。手术前必须对软组织情况进行全面细致的评估，以避免在手术治疗后出现皮肤相关并发症，根据文献报道，跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达43%。在移位性骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非常常见，若水泡内为清澈的液体，皮肤切口选择在此区域将是安全的。若为血性液，则提示软组织损伤严重。现已开发出专门的周期性水肿泵，可通过主动运动和加压促进水肿的消退。但仍应待局部皮肤出现明显皱褶（皱褶测试）后，在考虑进行手术治疗。 X线。影像学评估是正确诊断的基础，可有效指导临床治疗。跟骨骨折的X线评估主要包括对侧位片和轴位片的测量。 1. 侧位像。在侧位片上有2个非常重要的影像学标记（图5） B?hler’s角：评价跟骨高度和关节压缩情况； Gissane’s角：