【2017年整理】神经系统疾病的营养支持.docVIP

神经系统疾病与营养支持 本部分由肠外肠内营养学分会和神经疾病 背景 神经疾病的营养障碍问题，意识障碍、精神障碍、神经源性呕吐、神经源性球麻痹、神经源性呼吸衰竭、以及严重并发症的患者均可影响营养代谢功能险(Nutrition Risk)引起营养不良，从而加重原发疾病，增加并发症，影响(outcome)。因此，针对神经疾病患者的治疗应包括改善营养代谢状态，合理实施营养支持。 证据 脑卒中2005年FOOD（Feed Or Ordinary Diet）临床研究为急性脑卒中伴吞咽困难患者肠内营养提供了有力的证据。多中心、随机对照研究[1，2]。整个研究分阶段进行。2003年FOOD试验第一阶段研究结果发布。纳入急性脑卒中患者3012人，追踪2955人（98%）。入院时收集患者营养状况和其他临床预测指标，6个月后对其生存和神经功能状态（改良Rankin评分，MRS）进行评估。结果脑卒中后营养正常者占74%（2194人），其中445人（20%）死亡；营养不良患者占9%（275人），其中102人（37%）死亡，死亡率的比值比（odds ratio，OR）为2.32，95%可信区间（confidence interval，CI）为1.78~3.02；调整年龄、既往卒中后功能状态、以及本次卒中严重程度后，虽然数据稍有变化，但OR仍为1.82，95% CI为1.34 ~ 2.47。提示脑卒中患者营养不良是的独立危险因素。此外，营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其它部位的感染，以及胃肠道出血。结论，不同营养策略。 2005年FOOD第二阶段研究结果发布。该研究自1996年开始，至2003年结束，历时7年。纳入15个中心、83家医院的859名患者。该研究包括两个部分：脑卒中伴吞咽障碍患者早期（7天内）肠内喂养与延迟（7天后）肠内喂养（给予必要的肠外碳水化合物）随机对照研究，研究纳入15个中心、83家医院的859名患者，6个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5.8%，95% CI为-0.8 ~ 12.5，P=0.09；死亡和不良结局（改良 Rankin 评分为3-5分)的绝对死亡危险减少1.2%，95% CI为-4.2 ~ 6.6，P=0.7。脑卒中伴吞咽障碍患者经皮内窥镜胃造口（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG）途径喂养与鼻胃管（Naso-Gastric tube，NGT）途径喂养的随机对照研究，研究纳入11个中心、47家医院的321名患者，6个月后发现PEG途径喂养的117例患者绝对死亡危险比鼻胃管喂养的115例患者增加了1.0%，95% CI为-10.0 ~ 11.9，P=0.9；死亡或不良结局（改良 Rankin 评分为3-5分)的绝对死亡危险增加7.8%，95% CI为0.0 ~ 15.5，P = 0.05。第二阶段研究结果提示：脑卒中伴吞咽障碍患者进行早期肠内营养可能减少病死率，但因不良预后患者比例增加而消费金额增加；早期PEG喂养策略未得到支持，因其可能增加不良危险。因此，该研究所提供的证据是脑卒中伴吞咽障碍患者尽早（7天内）给予肠内喂养，如果肠内喂养需要持续2~3周则最好选择鼻胃管途径，除非具有很强的PEG指征。 2005年FOOD研究结果1999年脑卒中伴吞咽困难患者急性或亚急性3个月之内肠内营养支持Cochrane系统 [3]，比较了PEG与NGT两种喂养途径。其中1个RCT纳入49位患者，结果提示PEG途径喂养（发病14天内）可降低病死率，OR为0.28，95%CI为 0.09~0.8[4]。另1个RCT纳入30位患者，结果提示PEG途径喂养可改善营养状况，如体重（Weighted Men Difference, WMD + 4.1 kg, 95% CI 为 -4.3 ~ +12.5）、中臂围（WMD +2.2 cm，95% CI 为 -0.5 ~ +4.9）和血清白蛋白（WMD + 7.0 g/l， 95% CI为 +4.9 ~ +9.1）[5]。 外伤性脑损伤 2005年一份Cochrane系统分析为外伤性脑损伤什么时间开始营养支持和通过什么途径给予营养支持提供了证据[6]。两个问题均以，如死亡、残疾（disability）和并发症作为临床终点判定。首先是外伤性脑损伤早期（7天内）营养支持还是延迟（7天后）营养支持的分析，结果7个随机对照研究的284名患者早期营养支持的死亡相对危险（relative risk，RR）为0.67，95%CI为 0.41 ~ 1.07；其中3个随机对照研究早期营养支持的死亡和残疾RR为0.75，95% CI为0.50 ~ 1.11。从而提示早期营养支持可提高外伤性脑损伤患者生存率，降低残疾率。另一是外伤性脑损伤肠外营养还是肠内营