【2017年整理】胸膜腔穿刺腹膜腔穿刺骨髓腔穿刺.docVIP

胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓腔穿刺 实验诊断学 见习实验报告 胸腔穿刺术 适应症 诊断性胸穿 病因诊断 对恶性肿瘤的诊断、 分期非常重要 治疗性胸穿 缓解大量胸腔积液造成的呼吸困难 排除胸液后，药物注入胸膜腔 禁忌证 不合作的病人 未纠正的凝血疾病 呼吸功能不全或不稳定（除非治疗性胸穿行缓解） 心脏血流动力学不稳定 机械通气和肺大泡 方法 准备工作 详细向病人说明穿刺目的过程及可能出现的情况，以消除病人顾虑和紧张 ，取得病人积极配合 对病人做好体检，尤其是肺部体检以及血压、脉搏的检测 穿刺前做B超，胸片，以提示积液量和穿刺部位，但要注意病人体位改变时穿刺部位也可能变化，要进一步做叩诊确定穿刺部位 胸腔积液体征 器械 一次性胸穿包、无菌手套、基础盘、弯盘、碘伏、棉签、2％利多卡因（核对药名、浓度）、简易试管架、试管、注射器（60ml、5/10ml） 开好化验单和医嘱 ： 胸水常规 、生化、找TB菌、CEA、细胞学、培养（贴好标签）等 体位 患者反向坐于椅上，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，充分暴露背部，使肋间隙增宽， 对于不能坐起者取半卧位，举起患侧上臂 高危或病情不稳定病人进行心电、血氧监测 穿刺点 拍胸片和B超可以提示穿刺点位置 叩诊实音最明显处，肩胛线或腋后线第7－8肋间，注意不能超过第九肋（背部肋骨计数是肩胛下角对着的是第六肋间或者第七肋） 或采用超声定位，但要注意穿刺点随体位改变的情况 消毒 以穿刺点为中心，由内向外消毒，消毒过外圈的不能回到内圈再消毒 消毒范围为以穿刺点为中心外半径5－7cm 带手套（分清左右手，拎起手套内面，戴左手，手不可以接触手套外面，然后用戴了手套的左手插入右手手套的反折处，戴右手手套）、铺巾 、注意无菌观念 麻醉 2%利多卡因在下一肋骨上缘自皮至胸膜浸润麻醉 (防止接触到上一根肋骨的下缘，以免损伤肋下神经血管丛) 麻醉应逐层进行，每次回抽无血后推适量麻醉药 麻醉针进壁层胸膜即可吸到胸液,如果是诊断性穿刺可直接用麻醉针抽取适量胸水即可 在皮肤水平给麻醉针标记进针深度 穿刺针选择、确定穿刺针通畅 穿刺方向 左手左右固定穿刺点皮肤，避免穿刺点处皮肤上下移动，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失有镂空感，接注射器，抽吸，注意整个过程不要使胸膜腔和外界相通以免造成气胸，如果未抽出液体可以拔出注射器再调整穿刺针位置 注意麻醉针到达胸液深度的标记，依该深度可再进针约0.5cm左右 抽吸液体量 诊断性50－100ml 首次600ml ，之后每次1000ml 出现脓胸时尽量抽尽胸膜腔内液体 抽液结束后处理 拔针，盖以无菌纱布按压后用胶布固定，按压片刻，卧床休息 要密切观察患者反应 观察生命体征 （呼吸，血压，心率，SaO2） 听诊双肺是否有哮鸣音，罗音或呼吸音减弱或不对称 观察病人反应及处理 头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感、胸 痛、昏厥或咳嗽、气短、咳泡沫痰等其他严重症状 即使仍存在大量胸水也要立即停止放液 并且让患者立刻卧床休息，吸氧 对于病情严重者可建立静脉通道 监护生命体征（呼吸，血压，心率，SaO2） 做心脏和肺部的体检 必要时使用 DXM 5－10mg iv 肾上腺素 0.3－0.5ml ih 注意事项 术前详细说明目的，消除病人的顾虑 术中要密切观察病人反应，出现不良反应是要及时处理 抽吸液体时不可过快、过多，术后尽快送检 严格无菌操作，防止空气进入胸腔，始终保持负压 避免9肋以下穿刺 恶性胸水可在穿刺同时注射化疗药物 穿刺后应接受胸部X线检查，以记录液体排除情况，观察被胸液遮蔽的肺实质，检查穿刺可能产生的并发症 并发症 不常见，确切发生率尚不清楚，包括有： 气胸 损伤肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血； 血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥 进针过低或过深导致的脾或肝刺伤 快速排液＞1L所致的复张性肺水肿 空气栓塞(罕见，灾难性) 死亡 极为罕见 腹腔穿刺术 常用于明确腹腔积液的性质，协助确定病因； 当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。 同时可以腹腔内注入药物，达到直接治疗和提高治疗效果的作用。 适应证 腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，辅助诊断。 当有大量腹水严重影响呼吸和循环或导致腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。 经腹腔穿刺向腹