【2017年整理】慢性扁桃体炎 马国忠.docVIP

入院记录 姓名：马国忠 性别：男 年龄：72 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业： 务农 籍贯：四川省巴中市 详细地址：巴中建设局 病史叙述者：本人 可靠程度：较可靠 联系电话： 入院日期：2014-7-24 9：00 记录日期：2014-7-24 9：00 主诉：反复咽痛发热5+年。 现病史：患者于5+年前因受凉感冒后出现咽痛发热，予抗炎治疗后好转，但以后每受凉感冒后，症状反复发作，每年约5-8 次，每次发热体温均在38 度以上， 近期出现睡眠打鼾，无呼吸困难，无心悸、胸闷。现来我院就诊。门诊以“慢性 扁桃体炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳， 二便无明显异常，体重无下降。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。 个人史：出生于四川省巴中市，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。已婚，爱人及子体健。 家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。 体 格 检 查 T: 36.7℃ P: 74次／分 R: 19次／分 BP: 130／80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、 无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3 厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口 腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋 间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿 罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率 68 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良 好，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未 见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。 咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝 见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血， 活动度良好，声门闭合佳。 实验室及特殊检查 暂缺。 初步诊断：慢性扁桃体炎 医师： 2014-7-24 9：00 病 程 记 录 2014-7-24 9：00 患者马国忠 ，男性，72 岁，因“反复咽痛发热5+年”于2014-7-24 9：00 入院。 病历特点：1、患者为中年男性。 2、病程较长。 3、以反复咽痛发热为主要表现。 4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面 不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 检验及其它检查结果：暂缺。 诊断分析：患者为中年男性，病程较长，以反复咽痛发热为主要表现。查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 初步诊断：慢性扁桃体炎 诊疗计划：（1）积极完善相关辅助检查 （2）给予抗炎、止痛等对症治疗 （3）做好术前准备，患者情况许可，近期手术。 医师： 2014-7-25 9：00 嘁勇主治医师查房记录 患者未述说特殊不适，今日术前常规检查报告回：无明显异常。嘁勇主治医师查看患者后指出：患者为中年男性；病程较长；以反复咽痛发热为主要表现；查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II 度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。结合以上，诊断：慢性扁桃体炎确切，现已完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于行双侧扁桃体切除术。遵嘱。 医师： 2014