【2017年整理】泌尿及男性生殖系统肿瘤讲义.docVIP

泌尿及男性生殖系统肿瘤 昆明医学院第三附属医院内科教研室 杨润祥 第一节 睾丸肿瘤 睾丸肿瘤(testicular tumour)可能来源于生殖细胞、生殖间质细胞或非生殖细胞，最后一类被归入继发性睾丸肿瘤，通常为淋巴瘤或白血病的首发临床表现。生殖细胞来源的肿瘤占全部睾丸肿瘤的90%，其中精原细胞肿瘤占全部生殖细胞肿瘤的40％，非精原细胞肿瘤占60％。睾丸生殖细胞瘤相对少见，约占美国男性恶性肿瘤的1%。北欧发病率最高，美国黑人发病率低。由于本病多发生于青壮年（是15-35岁之间男性最常见的肿瘤），且有可靠的肿瘤标记物（AFP及HCG）对诊断、治疗设计及随诊有意义，目前90% 以上可治愈，是可以治愈的肿瘤。更由于治疗策略的成功，已成为预后和生活质量改善的一个模式。 【病因】 生殖细胞肿瘤的病因还不十分清楚。隐睾者发生睾丸肿瘤的机会比正常睾丸者大20—40倍。6岁以前行睾丸固定术能降低发病机会，但不能消除发病可能性。迄今为止，遗传、传染或睾丸外伤在肿瘤发生中的作用尚未证实。 【诊断要点】 睾丸肿瘤的常见临床表现为睾丸肿物不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的瘤内出血会产生触痛或剧痛。睾丸上长出硬块临床上立刻怀疑睾丸肿瘤。体检和超声检查可查明损害的部位。胸部Ⅹ线检查和静脉尿路造影检查，以发现直接或间接的转移证据。甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激素(HCG)β亚单位的放射免疫检查是证明肿瘤存在的可靠方法。对已确诊的肿瘤，特别是非精原细胞肿瘤患者的随诊很有价值。腹部CT扫描对病程分期十分重要。 【组织学分类】 单一组织学类型 精原细胞瘤 精母细胞型精原细胞瘤 胚胎细胞癌 多胚癌(Polyembryoma) 畸胎瘤 成熟型畸胎瘤 未成熟型畸胎瘤 恶性转化型畸胎瘤 卵黄囊肿瘤 胚胎癌，青春型，内胚窦瘤 绒毛膜上皮癌 2．多种组织类型 胚胎癌伴畸胎瘤 绒癌伴其它类型 其它特殊混和 【睾丸肿瘤常用的临床分期方法】 Ⅰ期 肿瘤局限于睾丸， Ⅱa期 转移淋巴结直径﹤2cm Ⅱb 期 转移淋巴结直径2-5cm Ⅱc 期 转移淋巴结直径﹥5cm(巨块) Ⅲ期 有隔上淋巴结转移或结外转移(肺 肝 脑和骨) 【治疗原则】 睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做高位睾丸切除术及精索结扎，。，。，。。， 10%-15%腹膜后淋巴结转移，。 ( Seminoma) 1、I期：术后辅助放疗或化疗或临床观察 放疗—25-30Gy，5年及10年生存率分别为99%和92%。放射野内控制率100%；放射野外复发5%，包括锁骨上淋巴结、纵隔、肺和骨。 化疗—DDP+VP16×2周期几乎100%可以治愈。 观察—复发率15%-19%，最常见的复发部位为腹主动脉旁淋巴结（82-89%），中位复发时间为12-18月，复发后DDP+VP16 ×4周期。 2、IIA、B：临床最为常见，放疗可使腹膜后复发下降到10%。化疗亦可治愈。 3、IIC：具有潜在的远处转移，DDP+VP16×4周期为标准治疗，这期病人的5年生存率为88%，全部II期病人治愈率90%以上。腹膜后肿块3cm者，化疗后极少有残存肿瘤（3%）；直径3cm者，27%腹膜后有残存，应考虑手术切除，力争达到CR。但也有一些腹膜后残存肿块不是癌，可定期观察，增大为再治疗指征。 4、III期：较少见（5%）。以化疗为主，部分病人可加放疗及局部切除残存病灶。对化疗敏感，5年生存率85%左右。 二、非精原细胞瘤（Non-Seminoma）I期：目前选择改良性双侧腹膜后淋巴结清扫（RPLD）或临床观察，放疗无效。术后复发率约10%。潜在高危转移因素有：血管/淋巴受侵、胚胎癌和原发肿瘤较大者。术后复发的患者多数化疗可治愈。 临床观察：30%患者发生转移，95%发生在12个月内，基本不超过24个月。主要转移部位为腹膜后淋巴结及肺等。对有高危复发倾向者，在观察过程中可给予辅助化疗。尽管手术、观察和辅助化疗的治疗结果无明显差别，但病人愿意接受及时治疗而不喜欢等待和观察的过程。 2、II期：RPLD、化疗或两者综合。腹膜后淋巴结直径5cm，复发率很高，术后化疗效果很好。在北美，腹膜后淋巴结3cm且为孤立性者，只采用RPLD。腹膜后淋巴结3-5cm者，最好先化疗，然后再手术治疗。已发表的资料，腹膜后6个淋巴结受累且均不超过2cm者，RPLD后的复发率为8-44%。这部分患者大部分通过化疗治愈。腹膜后淋巴结转移超过6个，或其中任何一个淋巴结直径超过2cm者应首选化疗，标准的治疗是PEB方案3-4周期。 3、III期：所有该期的病人均应接受标准的PEB方案3