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《药品经营许可证》 （零 售） 换发申请表 企业名称（盖章）：　 注册地址： 　 邮政编码：　 　 负责人： 　 联系电话： 联系人： 　 联系电话： 　　 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 企 业 基 本 情 况 企业名称 经营地址 仓库地址 企业类型 经营方式 联系电话 隶属单位 经营类别 □处方药 □非处方药 （ □甲类 □乙类） 经营范围 □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品（除疫苗） □甲类非处方药 □乙类非处方药 营业面积 平方米 仓库面积 平方米 姓名 学历 职称 从业岗位 法定代表人 企业负责人 质量负责人 设施设备 □空调 　 　□冰箱 　　 □玻璃门或风帘 　　 □温湿度计　　□灭火器 　□完好的衡器 　□拆零工具及药袋　 　 □防虫、防鼠、防霉变等设备　　 □电脑 　　 □验收、养护的设备 □中药饮片的调剂工具 □排气扇 □其他设施设备 申 请 人 声 明 1、本店无因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查尚未结案，或已经作出行政处罚决定尚未履行处罚的情形 企业从业人员情况表 企业名称（盖章）： 填写日期： 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 职称（资格） 职称（资格）证号 上岗证 上岗证号 附件二：药品经营企业（零售）换证自查验收项目表 企业名称（盖章）： 自查日期： 年 月 日 序号 检 查 内 容 自查结果 验收结果 * 1 企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 * 2 企业质量负责人应具有与其经营规模相适应的药学技术职称。 * 3 企业应设置质量管理机构或质量管理人员。 * 4 企业质量管理机构负责人或质量管理人员应具有其经营规模相适应的药学技术职称。 5 企业质量管理机构或质量管理人员，具体负责企业药品质量管理工作，行使质量管理职能，在企业内部对药品质量具有裁决权。 * 6 企业质量负责人、质量管理人员、处方审核人员应在职在岗，不得在其他单位兼职。 7 企业从事药品验收、养护工作的人员以及营业员须经相应的专业培训或岗位培训，并经所在地地级市（含）以上食品药品监管部门考试合格，取得岗位合格证书方可上岗。国家有就业准入规定的，从其规定。 8 企业从事药品质量管理、验收、养护、保管以及营业员等直接接触药品岗位工作的人员应进行健康检查，并建立健康档案。患有精神病、传染病或其他可能污染药品疾病的患者，不得从事直接接触药品的岗位工作。 * 9 经营处方药的药品零售企业必须配备2名以上处方审核人员,处方审核人员应具有相关技术职称。 * 10 企业应有与经营药品规模相适应的营业场所。未设置药品仓库的，应有退货药品区、不合格药品区、并有明显标志，实行色标管理。上述面积指同一平面上的连续面积。 11 在超市等其他商业企业内设立零售药店的，必须具有独立的区域。 12 企业营业场所、仓库、办公生活等区域应分开一定距离或有效物理隔离。 13 企业营业场所和药品仓库应环境整洁、无污染物、地面和墙壁平整、清洁。 14 企业营业场所营业用货架、柜台齐备。 * 15 企业营业场所陈列布局，应有药品与非药品、处方药与非处方药的明显分类标识，并在药品营业区显眼位置标示处方药的警