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二、?是哪种急性肾衰竭？ （三）?是哪种肾性ARF？ 在肾前性及肾后性ARF均被除外后，肾性ARF即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性ARF？ 肾性ARF据病变部位可分为四类：肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很多相似处，而肾小球性及肾血管性ARF也十分相似，故将它们分成两组做鉴别。 二、?是哪种急性肾衰竭？ 1.两组ARF的鉴别要点 （1）基础肾脏病病因 ATN及急性间质性肾炎(AIN)常有明确病因，ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒(药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。 可是，肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。 二、?是哪种急性肾衰竭？ （2）肾衰竭发生速度 ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速(数小时至数天)发生肾衰竭。 而肾小球性ARF(如急进性肾炎及重症急性肾炎)及肾血管性ARF(如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。 二、?是哪种急性肾衰竭？ 我国肾病学界1992年规定的ARF诊断标准（Scr每日上升44~88μmol/L），恐只能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，对肾小球及肾血管性ARF，不能按此标准(Scr上升速度）苛求。 二、?是哪种急性肾衰竭？ （3）肾小管功能损害 AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其他各种肾性ARF几无肾性尿糖出现。? 二、?是哪种急性肾衰竭？ （4）尿蛋白排泄量 除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其他AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。 急性肾衰竭的临床诊断思路 急性肾衰竭（Acute?Renal?Tailure，?ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。 判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识 目前临床上较实用的判定、分层及追踪急肾衰的指标是血肌酐值。 Mehta等于2003年对英文发表的20个有关急肾衰的系列研究进行分析，发现至少有16种对急肾衰的诊断标准，包括自Scr上升0.3mg／dl起的不等程度的改变。因此，近年一些重要的肾脏疾病专著均未给出明确而肯定的诊断急性肾衰的血肌酐绝对值或增长值。 目前较普遍接受的急肾衰诊断标准为：血肌酐每天上升0.5mg／dl，或原肾功能正常者短期内血肌酐值2mg／dl，或肌酐清除率下降50％。 判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识 2004美国肾脏病学会继续教育项目推荐急性透析质量建议(ADQI)第二次共识会议提出急性肾衰根据其危害性、病变程度的分层诊断标准(RIFLE)，即： 判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识 分 级 标 准 第1级 高危阶段（Risk） Scr↑×1.5或GFR↓25％，尿量0.5ml／kg／h6小时 第2级 损伤阶段（Injury） Scr↑×2或GFR↓50％，尿量0.5ml/kg／h 12小时 第3级 衰竭阶段（Failure） Scr↑×3或4mg／dl或GFR↓75％，尿量0.3ml／kg／h或无尿12小时 第4级 丢失阶段（Loss） 肾功能丧失持续4周以上 第5级 终末期肾脏病（ESKD ） 肾功能丧失持续3个月以上 判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识 上述不同级别判定急肾衰的标准由宽至严，由敏感度高至特异性高。具体选用哪一层标准更合理可能因研究对象(病种、病人年龄等)及目的而异，其适用程度也有待实践检验。 为什么ARF的临床判定缺乏一个公认的界定值?可能与ARF的病因、临床过程非常地多样化有关；也和临床上对血肌酐值的影响因素很多有关。 急性肾损伤（2005年9月） AKI诊断标准: AKI定义：急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。 AKI的诊断标准：肾功能突然的减退(在48h内)。目前定义为血肌酐升高绝对值25mmol/L（3mg/dl）；或血肌酐较前升高50%;或尿量减少（尿量0.5ml·kg-1·h-1，时间超过6h）。 判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识 应用血肌酐值及其动态改变来判定急性肾衰竭时，肾功能改变毕竟还不是一个满意的灵敏和准确可靠的指标，探寻有关的指标正是值得重视的研究方向。 在肾小管损伤时上皮细胞损伤产物由尿液中排出作为ATN的早期临床指标已有一些前期研究，如肾