神经原性肺水肿的诊断1.pptVIP

神经源性肺水肿的诊断及鉴别诊断 长春市儿童医院 王丽雪 概念 神经源性肺水肿指在没有心肺原发性疾病和损伤的情况下,由颅脑损伤或中枢神经系统的疾病引起的肺水肿. 临床表现 多数起病急剧，在中枢神经系统损伤后的数小时或数天内发生。 轻者：烦躁，心率加快，年长儿自觉胸闷，肺部听诊，中下肺可闻及湿性罗音。 重者：可出现气促，咳白色泡沫痰，咯血或吐咖啡样物。 严重者：可出现皮肤苍白或湿冷，和濒死感，双肺布满湿罗音出现充血性肺不张，呼衰，类似于ARDS表现。 实验室检查 血气分析：Pao2下降，PCO2升高。 胸片：表现为肺泡性肺水肿，早期表现轻度间质改变，如肺纹理增粗模糊，有网格线和透光度减低，晚期双肺斑片状或云雾状影肺门两侧显蝴蝶状影。 形成神经原性肺水肿原理 渗透缺陷理论和冲击伤理论。 脑干脑炎→视丘下部和延髓孤束核功能紊乱→交感神经兴奋→血中儿茶酚胺↑（肾上腺素，去甲肾上腺素）→全身血管收缩→ 血流动力学急剧改变→动脉血压↑→体循环内大量血液进入肺循环内→一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液储溜在肺组织间隙→肺水肿。另一方面，血流冲击造成血管内皮损伤，同时血管活性物质（如组胺和缓激肽等）大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗，导致肺水肿加重。 鉴别诊断 肺炎：咳嗽重，疾病有逐渐加重过程。 急性肺损伤（ALI)诊断： （1）急性起病，有感染，创伤，吸入诱因。（2）Pao2/Fio2≤300mmHg。 （3）胸片：两肺浸润阴影。 （4）肺动脉揳压18mmHg。临床无左心房高压证据。（除外心原性肺水肿） 鉴别诊断 ARDS （1）急性起病，以进行性呼吸困难顽固性低氧血症为特征。 （2）Pao2/Fio2≤200mmHg。 （3）胸片：两肺浸润阴影。 （4）肺动脉揳压18mmHg。临床无左心房高压证据，（除外心原性肺水肿） 鉴别诊断 暴发性心肌炎 心电图改变 心脏扩大（胸片或心彩）。 心肌酶CK-MB↑，肌钙蛋白阳性。 心脏扩大 病毒性心肌炎 正常心电图 病毒性心肌炎 传导阻滞 低电压 异常Q波 早搏 鉴别诊断 感染性休克 病史 血压改变 循环，灌注。 脑干脑炎的诊断及鉴别诊断 临床表现：主要是肌阵挛，步态不稳，脑神经功能障碍，眼运动异常，心率加快，高血压，意识改变，根据临床表现脑干脑炎可分为三级：一级：肌阵挛，共济失调，患儿有5%留有永久后遗症。二级：肌阵挛，脑神经受累，患儿有20%留有神经系统后遗症。三级：心肺功能衰竭，80%患儿死亡，幸存者留有永久后遗症。 脑干脑炎诊断 CSF 细胞数多数正常，如细胞数增高，多以淋巴细胞为主。 脑电图大多异常，脑电正常不能除外脑干脑炎，由于脑干位置深，与大脑皮层相距较远，另外患儿小于3岁时脑电图检查多为正常。 可疑脑干病变时应查MRI，MRI阳性率比头CT高，可以清晰显示脑干解剖结构，并且其软组织分辨率高，脑灰白质对比信号差别大，能发现轻微的脑水肿及微小病灶。 学 学