南通市危险化学品从业单位安全标准化考核(三级)申请表.docVIP

南通市危险化学品从业单位安全标准化考核申请表一、基本情况调查 单位名称 地??? 址 网??? 址 员工总数 性??? 质 国有集体民营私营合资独资其它法人代表 电????? 话 邮??? 编 联 系 人 电????? 话 传??? 真 手????? 机 电子信箱 否倒班 □有? □否 如有，请注明倒班人数及方式 作息时间 厂休日 可否占用 、如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 、是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 、有无聘请顾问或咨询机构帮助实施安全标准化？请注明咨询机构名称和咨询人员名单： 、安全标准化实施的时间 5、牵头部门： 、计划考核时间 7、企业的主要领导（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 ? ? ? ? ? ? 、如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：（此处不够可另附页） 名? 称 地? 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 、申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名? 称 用? 途 数量（Kg） 属? 性 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1、近两年发生死亡、重伤职业病的情况： ? ? ? ? ? ? ? ? 2、可能造成安全、职业健康影响的活动、产品和服务： ? ? ? ?? ? ? ? ? 3、安全、职业健康管理状况（安全、职业健康管理机构、负责人、近几年主要业绩）： ? ? ?? ? ? ? 4、有无特殊危险区域或限制及需说明的情况： ?? ? ? 三、其他信息 1、贵公司是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？是??否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和生产许可证复印件 企业简介 地理位置图及厂区平面示意图 安全健康方针、目标 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 清单重大危险源清单 自评报告包括自评 □自评整改完善计划、措施、完成情况 □其他企业自评得分： 法人签名：??????? ??????????????（申请单位盖章）日期：???? 年??? 月??? 日（盖章）日期：???? 年??? 月??? 日（盖章）日期：???? 年??? 月??? 日