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护理文件书写规范  2013年5月 要求归入病历的护理文件 规范护理文件书写的重要性 1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护 理措施更有侧重点。 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 护理文件书写原则 客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 护理文件书写的基本要求 中文和医学术语。 护理文件书写使用： 蓝黑或黑墨水笔。建议科室统一使用蓝黑签字笔。 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 数字、时间、姓名禁止修改。 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。 实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。 护理文件书写内容包括 体温单 医嘱单（长期、临时） 护理记录单（重症护理记录单、监护记录单）手术护理记录单、手术病人交接记录 转科病人交接记录 护理病历首页（评估单）、患者入院告知书、风险评估单 护士交班本 健康教育实施单 输液卡 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单 体温单书写内容及要求 体温单书写内容包括： 患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 “日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。 在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。 手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用 红色笔填写 手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止 住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。 若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。 例如：术日 1 2/术2 3/1 4/2。 1、“体温/脉搏”栏的书写规范 在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到 “分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。 “体温”的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。 ①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。 ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。 ③体温不升时，在35℃线处画蓝