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受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 (零 售) 申请单位：　　 （公章） 填报时间：　 　年　 　 月　 　 日 受理部门： 受理日期：　 　年　 　 月　 　 日 临汾市食品药品监督管理局填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师资格证、注册证原件（审核后退回）、复印件及专业技术职称证书和学历证书的复印件。 认证申请书及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 技术职称或学历（专业） 是否执业药师（注册单位） 企业负责人 技术职称或学历（专业） 是否执业药师（注册单位） 企业质量 负责人 技术职称或学历（专业） 是否执业药师（注册单位） 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 　 　 　成立于　　　年，经营面积　　　　㎡，仓储面积　　　　㎡，现有员工　　 　人，其中药学专业技术人员　　 　名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员　 　　名，体检合格人员　 　　名；配备设施设备有　　　　 　　　　　；现经营品种约　　　种。 企业的主要进货渠道为　　　　　　　　　　　　　　　　　。 企业制定有质量管理制度　　　项；岗位职责　　　项，企业制度执行情况（很好 较好 一般），所经营药品（有 无）出现过质量问题。 县 级 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章） 市级食品药品监督管理部门受理意见 经办人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章） 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认 证 机 构 审 核 意 见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 纪检监察部门意见： 市级食品药品监督管理部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 科(处)负责人： 年 月 日 审批意见 分管局长: 年 月 日 局 长： 年 月 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业实施计算机管理及药品电子监管情况 四、企业从业人员情况表 五、执业药师在职在岗履职情况说明 六、企业经营设施、设备情况表 七、企业经营场所和仓库的平面布局图 八、12月内有无经销假劣药品的问题 九、企业所提供资料的真实性声明（法人或企业负责人签字，加盖企业公章） 审查人： 审查日期： 年 月 日（盖章） 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”