骨折护理计划.doc

“中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 右胫腓骨骨折患者的护理计划 姓 名 任学梅 学 号 067034264 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2008年12月 分 校 甘肃电大白银分校 ?护理计划评分标准 学校名称??? 班级?? 学号姓名 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 六、护理计划单 命名准确，排序合理措施得当，叙述规范 七、护理记录 反映病情的进展与转归 八、出院指导 内容具体，条理清楚 ?4 九、病历书写 语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整 总分 100 74 指导 老师 评语 ? 指导教师签名:?????????????????? 总分:日期：  护理专业护理计划 一、一般资料 二、病人健康状况和问题 1、右小腿外伤后2小时，疼痛，畸形，活动受限。 2、现病史：患者因入院前2小时骑车时不慎摔倒右小腿受伤，伤后自觉右小腿疼痛难忍，不能站立，行走，活动受限，伤后无昏迷，无头痛、头晕、无胸闷气短，无腹胀腹痛；无恶心、呕吐 ，无大小便失禁。伤后未行任何处理，前来我院就诊，急诊行常规检查，经×线拍片提示，以“右胫腓骨骨折”收住入院。 （二）现在身体状况 1、饮食、饮水情况：尚可。 2、大小便情况：大小便正常。 3、自理程度：部分自理。 （三）既往身体状况 1、既往病史：既往否认结核、伤寒等其他急慢性传染病史，否认外伤手术史，否认输血及血制品史，按期接种，否认长期用药史，否认药物过敏史。 2、家庭史：否认遗传性疾病史。 3、过敏史：无过敏史。 4、嗜好：无不良嗜好。 （四）心理社会状况。 1、人格类型：依赖。 2 、精神情绪状态：紧张。 3、对疾病和 健康的认识：部分了解。 4、医疗费用支付形式：医疗保险。 5、适应能力（病人角色）：基本适应。 6、住院顾虑：预后效果。 7、主要药物治疗：舒他西林抗炎治疗，20%甘露醇消肿。 三、体格检查 四、目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 五、目前主要治疗及护理 六、护理计划单 日期 护理诊断 诊断依据 相关因素 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 30/9 疼痛 痛苦面容 与骨骼损伤有关 疼痛减轻 1、指导患者抬高患肢，必要时用止痛剂 减轻肿胀，促进血液循环 疼痛缓解 任 学 梅 30/9 焦虑 患者言行中透露出焦虑情绪 与对环境、医护人员不熟悉，对疾病预后不了解有关 1天内患者焦虑情绪得到缓解 1、向患者介绍环境、设备以及护士和大夫；2、向患者介绍治疗方案和预后 让患者熟悉环境，了解治疗方案和预后 焦虑情绪得到缓解 任 学 梅 6/10 有感染的危险 与皮肤受损、开放性骨折及内固定有关 无感染发生 1、积极处理开放性伤口按时清洁换药；2、及时抗炎治疗；3、积极做好术前准备 及时处理创口术后抗生素 无感染 任 学 梅 7/10 皮肤完整性受损的危险 与骨折后躯体活动受限有关 无压疮 1、保持皮肤清洁，勤换内衣；2、保持床单元整洁；3、勤翻身，按摩受压部位 减少出汗避免皮肤破溃 无压疮 任 学 梅 七、护理记录 日期 护理记录 签名 30/9 10：30 患者于10：00以“右胫腓骨骨折”收住入院，患者来时神志清，精神差，下肢肿胀，活动受限，不能站立，未稍血运良好，抬入病室，入院后患者抬高患肢，以消除肿胀，促进血液循环，给予止血，抗炎、脱水等对症治疗，一级护理，普食。 任学梅 6/10 8：30 经治疗后患者右下肢肿胀消退，疼痛减轻，于2008年10月6日8∶30分在腰麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位钢析内固定术。 任学梅 6/10 11：00 术毕回室，清醒，测生命体征平稳，取去枕平卧8h，禁食水，8h后进普食查伤口敷料清洁、无渗液，持续创腔引流通畅，引出淡红色血性液约100ml，留置尿管引流通畅，引出淡黄色尿液约300ml，术后给予止血、抗