神经外科手术麻醉讲解.ppt

神经外科手术麻醉 神经外科手术麻醉  概 述 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、生理学基础 ㈠.脑血流 1.脑血流量（cerebral blood flow，CBF） ：占心排血量的12%~15%，50~80ml/（100·min） 2.脑血流的自动调节：调节范围为MAP 50~150mmHg 3.影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物 ㈡脑代谢 1.脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为3ml/（100g·min），相当于全身耗氧量的20%。约60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，其余用于维持脑细胞稳态活动。 2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差。 ㈢颅内压 1.正常颅内压： ⑴ 腰椎穿刺压： 侧卧位：100~180mmH2O 端坐位：250~300mmH2O ⑵枕大池穿刺压：80~140mmH2O ⑶侧脑室穿刺压： 卧位：70~120mmH2O 坐位：0~40mmH2O 2.颅内压影响因素： ⑴ 颅腔容积 ⑵ 脑组织 ⑶ 脑血容量 ⑷脑脊液 3.颅脑顺应性 ⑴概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化。 ⑵颅内容积—压力关系曲线:呈正相关曲线 二、麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响 1．血管活性药物 （1）血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能跨过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可增加脑灌注压，间接使CBF增加。 （2）血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使CBF增加和ICP升高。应用β阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对CBF及ICP的影响很小。 (1) 静脉麻醉药 1）除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低CBF和CMRO2作用，并降低ICP 2）降低CBF和ICP的作用与抑制脑电活动和降低CMRO2有关。 静脉麻醉药 3、不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。 4、硫喷妥钠和依托咪酯对CBF和CMRO2的抑制作用最强，安定类次之，而麻醉性镇痛药最弱。氯胺酮可增加CBF、CMRO2和ICP，神经外科手术的麻醉少用。 (2) 吸入麻醉药 吸入麻醉药 1、N2O： （1）直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应。 （2）与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显 （3）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除N2O的血管舒张作用。 吸入麻醉药 2、氟烷、安氟醚和异氟醚： （1）都有直接舒张脑血管作用，使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高ICP的作用 （2）扩张脑血管的效能依次为氟烷>安氟醚>异氟醚 （3）安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高。 3、七氟醚和地氟醚： (3) 肌松弛药 1、对CBF和CMRO2无直接影响，因为不能跨过血脑屏障。 2、可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2。 3、琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高。 (3) 肌松弛药 3．其 他 第二节 颅内高压的原因和处理 颅内高压常见原因 颅内高压的症状 颅内高压的处理 颅内高压的处理 ㈠、脱水剂、利尿剂和液体限制 1.甘露醇 0.25～1.0g/kg 2.山梨醇 200ml/次 3.速尿 20~40mg/次 4.人体白蛋白 20～40ml/次 ㈡、激素 改善颅内顺应性，能恢复部分血脑屏障功能，预防溶酶体激活，促进脑电解质的转运，改善脑的代谢，促进水和电解质的排除。 1.地塞米松 10～20mg/天 2.氢化考的松 100~200mg/天 ㈢、过度通气 脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳 ㈣、降低静脉压 头高位 ㈤、减少脑脊液 1.脑室穿刺引流 2.腰穿引流 ㈥、脑血管收缩剂 1.硫妥 2.利多卡因 3.异丙酚等. ㈦、降温 可使脑血流降低，脑氧代谢降低。 第三节 麻醉前评估和准备 一、病情估计 ㈠、气道通畅情况 ㈡、意识 ㈢、颅内高压 ㈣、水、电解质及酸碱紊乱 ㈤、合并伤和并发症 二、术前用药 小量，不推荐使用麻醉性镇痛药（阿片受体 激动剂可使瞳孔缩小，干扰对病情的观察）。 麻醉药和麻醉方法 效果好、镇痛完善 能降低颅内压、脑代谢 诱导和苏醒快 对呼吸和循环影响小 三、麻醉药物选择 ㈠、吸入麻醉药 1.笑气 2.挥发性吸入麻醉药 异氟醚 ㈡、静脉麻醉药 1.硫妥，2.依托咪脂，3. .异丙酚