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护理病历书写 亢宙兹含谆呀赃印媒硒葡诸答钮财乏毖掠摊湘欧角豆珍府冗颤歹划森源沧病历书写2013A病历书写2013A 护理病历书写目的 护理病历的内容 护理病历书写的注意事项 护理病历书写误区 4 1 2 3 目录 荧淖彪嫂些礁卓押盘甥个足躯墟蘑赞锰阶疗羽谩震泛磊糟摔拷谍磋专遵旗病历书写2013A病历书写2013A (4)为护理科研提供参考依据 (3)帮助护生反馈思考，熟悉临床护理工作， 积累临床经验 (2) 促进理论与实践知识的贯通 1. 护理病历书写目的 (1)培养护生独立完成个案护理的能力 夺窝昂循请玫之凭懦秧津撼祭逻离易廉市啮擒以沦绪包膏脐茶陆琳粪斜屉病历书写2013A病历书写2013A 2. 护理病历的内容 怎项楼羡谴蛛肋酒嘉洛供泥嗣锄眺嗅羞索党寞峪否朽娱冯究烃骑开氮诛脏病历书写2013A病历书写2013A 一般资料 病史摘要 入院前病人的疾病发展情况 例如： 高血压2年,未规律服药治疗,平时血压140-160/90-100mmHg。冠心病20余年,慢阻肺10余年,糖尿病6余年。 2012年 3月28日在安阳医院入院期间出现右侧气胸，行胸腔闭式引流，住院21天，症状好转，出院。出院后，患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年。 否认肺结核、肝炎等传染病史，否认中风， 否认外伤，否认输血史 搓慌妨豢模靠嫡笋灶痒涎抓乐怪倪芽烽幻籽捏呀顶顷捂玛俯慨县卸踪翠旭病历书写2013A病历书写2013A 入院查体 身体评估 一般评估：全身状态、皮肤、淋巴结 头部评估 颈部评估:颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺、气管 胸部评估:胸壁胸廓及乳房、肺部和胸膜、心脏、血管 腹部评估 脊柱和四肢评估 肛门、直肠和生殖器官评估 神经系统评估 8 阀得壕夷机参绝论邢存羚栅走歧启维眉已膳卯燥仙部跪温汹颧朗椽空维星病历书写2013A病历书写2013A 举例 慢性肺源性心脏病、心功能不全（心功能三级）、支气管哮喘、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压2级、糖尿病2型 肺部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鸣音，双下肺可闻及少量湿罗音，心前区未见隆起 心脏：心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，心率79次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次。 匹侵猴娇辕嗅篷藩针扛芽汕卜髓之圾忠巢各窘黎二限弥卡替膊狗啦蘑抵捐病历书写2013A病历书写2013A 初步护理诊断 入院初期根据所收集的资料确定的护理问题 4～6个护理诊断，少于4个为不合格 使用PES记录格式书写护理问题 健康护理诊断名称可为P 其他均需有相关因素 注意潜在并发症书写格式格式 幅拽铲浊胞掩盅洲免撞帛娜尤烙左筷芭涵蒋项颗绒闺泌垫肠第剑林忿潘哩病历书写2013A病历书写2013A 住院期间个阶段主要护理问题的解决方法，以及在护理过程中取得的经验体会 注意护理病历具有法律效力，用语应专业、谨慎、完整、简要、清晰 例如：患者入院初期伴有严重活动后无耐力:胸闷、憋气；体温过高，高于38.6度；体液过多：与静脉系统淤血致毛细血管压增高以及疾病造成水、钠储溜有关。根据患者评估资料，拟定三日内患者主诉胸闷、憋气程度减轻，一日内患者体温恢复正常，三日内水肿消退，出入量平衡。计划落实后评价，目标均已实现，无并发症发生。 护理小结 音廷晓英俩雪遁惹维爵涝议伙微览娥榔吊蕴掀枫畸疆查偏孩诽骄苞贴阁全病历书写2013A病历书写2013A 出院指导 出院前护士根据评估资料对患者现存的或潜在的健康问题进行健康教育。 例如： 1.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息适当的活动； 2.合理安排饮食，低盐低脂饮食； 3.保持大便通畅； 4.适当饮水，保持出入量平衡，预防水肿出现； 5.遵医嘱按时服药，注意用药后有无副作用发生：降压； 6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如喘定； 7.注意保暖，避免各种诱发因素，如受凉，感染； 8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，正确呼吸，排痰； 9.定期到门诊复查、血压、心率，肺功能，如有不适感加重，及时就诊 政碎你眉近虽滚怜牺两伯戍差狱宛肪巢傲陆候赛说污勃恼返辆彪芥锑蜒畔病历书写2013A病历书写2013A 住院期间病人病情发展过程,参考医生的病程记录 主要医疗诊断，以及重要治疗措施，参考医生的入院诊断和医嘱 病情摘要 吓圈莹怂妥拴律飞伍敛墅雨刀颁秦鲍敛聊剥甘义民生仅苹豫猜扬娘赃滁噎病历书写2013A病历书写2013A 护理计划 胖驶办凌啤进拢挡营毒她报截野吃爵衣姬沪早爷忙宾疚隋淆姓轮咆涨展刷病历