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临床常见护理评分与护理 消化一科 左立冰 住院患者预防跌倒护理评估表 项目/得分/内容 评估内容（总分8分） 0分 1分 身体虚弱 否 是 在家或住院有跌倒史 无 有 意识状态 情形或深昏迷 有意识障碍 行动能力 稳定自主或完全无法移动 无法稳定行走 睡眠形态 正常 睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物 有体位性低血压 无 有 使用易导致跌倒之药物 无 有 排尿或排便需要他人协助 不需 需 防跌倒评分及护理 1、要求 新入院、转科、术后回室、视觉障碍的患者；患者意识状态或病情转变时；开始使用易导致患者意识状态改变或导致跌倒的药物时；跌倒/坠床发生高危险者每周评估。 2、判断标准 对防跌倒/坠床评分≥1分、特殊患者（年龄≥65岁，14周岁以下儿童，孕妇，行动不便和残疾患者）都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性伤害/跌倒”，并持续评价。 3、护理措施 ① 卧床期间使用床护栏； ②“防跌倒”“防坠床”标识醒目； ③ 提供足够灯光； 防跌倒评分及护理 ④ 保持病房地面清洁干燥； ⑤ 病房床旁障碍物清除； ⑥ 检测患者步态是否平稳； ⑦ 帮助患者使用约束带； ⑧ 指导患者呼叫铃的使用 ⑨ 指导患者采取渐进下床方式； ⑩ 提醒陪伴人员需陪伴在旁，若暂时离开病房时需告知责任护士； ? 应注意轮椅及便盆座椅的固定； ? 将物品放置在便于患者拿取处； ? 指导患者床上使用便盆或尿壶的方法； ? 提供患者呼叫及求救协助的方法。 Braden评估表 评分内容 评估计分标准（总分23分） 1分 2分 3分 4分 1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 无损害 2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3.活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4.移动能力 完全不能移动 非常受限 轻微受限 不受限 5.营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 丰富 6.摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 — Braden评分及护理 1、要求 新入院、转科、术后回室时评估；病情变化者及时评估；在评估过程中，如果患者在同一评分项目中有两种以上不同的得分，则按最低得分计算。 2、判断标准 对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切6项累计，得分≤11分为压疮发生高度危险（简称高危者），12-14分为中度危险（中危者），15-17分为低度危险（低危者），≥18分为无危者。（低危者每周评估；中危者每日评估；高危者班班评估；） 3.护理措施 低危者 ① 保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑； ② 告知患者或陪伴人员压疮预防知识； Braden评分及护理 ③ 指导患者或陪伴人员自理/自护技巧； ④ 卧床期间加强翻身和皮肤清洁； 中危者 ① 使用气垫床或泡沫床垫，保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑； ② 告知患者及陪伴者压疮预防重点； ③ 指导患者及陪伴者自理/自护技巧； ④ 保持皮肤清洁； ⑤ 卧床期间每2小时翻身1次； ⑥ 保证营养的供给，加强营养支持。 高危者 ① 使用气垫床或泡沫床垫，保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑； Braden评分及护理 ② 每2小时翻身1次，翻身及使用便盆时避免拖、拉、拽等动作； ③ 保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物； ④ 保证营养的供给，加强营养支持； ⑤ 针对性告知患者或陪伴者压疮预防重点； ⑥ 指导患者和陪伴者翻身技巧； ⑦ 骨隆突处使用减压贴。 Braden评分的重要性 1、世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50-60%。 2、有研究证实：预防压疮的第一步鉴别存在发生压疮危险的患者，以便及时实施针对性的预防措施，这就是需要压疮评估表具，它具有很高的效度。 3、除了成人，重症儿童患者也是压疮的好发人群之一，特别是脊髓损伤的患儿。因此，预防儿童患者压疮的发生显得尤为的重要。 Braden-Q评分与护理 1、Braden-Q儿童压疮危险评估量表是由Braden量表改进而成的，其效用研究和临床应用相对成熟，评估ICU患儿的压疮危险，为儿童压疮的评估和预防提供了重要的依据。 Braden-Q评估表 评分内容 评估计分标准（总分28分） 1分 2分 3分 4分 1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 无损害 2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3.活动能力 卧床 坐椅子 偶尔不行 经常步行 4.移动能力 完全不能移动 非常受限 轻微受限 不受限 5.营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 丰富 6.摩擦力和剪切力 存在严重问题 存在问题 存在潜在问题 不存在问题 7.组织灌注与氧合 极度不足 不足 正常 良好 Braden-Q评分及