高血压药物治疗的原则和方案.docVIP

标题：高血压药物治疗的原则和方案 吕卓人 唐海波西安交通大学医学院 应用抗高血压药物是有效控制血压，减少心脑血管事件的主要方法。据最近我国抽样调查35~74岁高血压患者的资料显示，知晓率为44.7%，治疗率为28.2%，而控制率（140/90mmHg）仅8.1%[1]。既使是西方发达国家控制率（140/90mmHg）一般低于30%，德国22.5%，芬兰20.5%，西班牙20%，澳大利亚19%，加拿大16%，而英国仅5.9%[2]。据今年5月发表的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-VII）[3]公布的1999－2000年美国的高血压控制率尽管有了提高，也仅达34％。这种令人不满意的状况，原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！因此，提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急。世界各国，包括世界卫生组织依据近年来大量的循证医学证据，制定了高血压防治指南，提出了高血压药物治疗的原则，不少临床试验成功的高血压治疗方案为规范临床治疗提供了指导性的意见。一、高血压药物治疗的原则汇综了1999年世界卫生组织/国际高血压联盟高血压治疗指南[4]、1997年JNC-VI[5]、2003年JNC-VII[3]、1999年英国高血压学会高血压防治指南[6]、中国高血压防治指南[7]和2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南[8]中关于高血压药物治疗的原则，主要有以下几个方面：1．开始使用高血压药物的时间 收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140~150mmHg或舒张压持续在90~99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15％者，也应开始降压药物的治疗。2．从小剂量开始使用任何一种降压药，都应先从小剂量开始，以减少不良反应。降压药的不良反应为剂量依赖性的，目前临床上使用的多数降压药剂量—效应曲线平坦，当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。3．合理的联合用药 Dickerson的研究显示[9]，应用单一的抗高血压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、CCB）血压降至140/90mmHg水平的比例约39%，降至135/85mmHg的比例仅20%。大型临床试验HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药，目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多[10,11]。使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小。如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量。4．使用长效降压药 长效降压药（降压谷峰比值50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，更平稳地控制血压的波动，包括防止清晨血压急剧升高，从而起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。长效降压药另一个优点是提高患者治疗的依从性。Greenberg[12]曾汇总了26项临床研究的结果，发现每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。提高依从性对于需终生治疗的高血压患者来说是十分重要的。5．全面降低心血管危险 治疗高血压的目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。因此，在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。对于存在的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。减少高血压患者的心脑血管危险，降压是第一位的。6．临床试验目标血压HOT研究及随后的多项大型临床试验（PROGRESS，HOPE，ALLHAT，UKPDS，MICROHOPE，ABCD）的结果提示应更积极降压，目标血压宜下调，尤其是伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者。JNC VII[3]提出：大多数高血压患者的目标血压为140/85mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜130/80mmHg。2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南[8]建议积极降压，至少应140/90mm-Hg，如果能耐受的话，可降得更低；糖尿病患者应130/80mmHg。WHO-ISH和中国高血压防治指南中提出：青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg）；老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥