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2014年消检申请表空白表
№：
山东省建筑消防设施安装质量检测
申 请 表
建筑名称：
申请单位： （公章）
检验类别：
申请日期：
山东省公安厅消防局制
1、填写字迹应清晰。
2、
3、
4、“消防系统概况”一栏由申请单位按申请检测系统填写。、申请填写一式四份，。
申请检测时需提供以下资料：
山东省广安消防技术服务中心
地 址：济南市天桥区水屯路59号
邮政编码：250033
联系电话：0531―85124493转8819、8852、8811
传 真：0531― 网址：
一、建筑概况
建筑名称 建筑面积 建筑地址 建筑层数 地上 地下使用单位 建筑高度 联系电话 联 系 人 序号 检测项目 设施名称 数量 设施名称 数量 设施名称 数量 1 火灾报警系统 集中报警控制器 探测器 联动模块 消防广播 区域报警控制器 电源切换 感烟火灾探测器 漏电报警 报警控制器 感温火灾探测器 探测器 手动报警按钮 可燃气体 报警控制器 火灾显示盘 消防设备集中电源 探测器（ 型） 火灾警报装置 2 消防给水
、
灭火系统 喷
淋
系
统 消防水泵 稳压水泵 水泵接合器 湿式系统 报警阀 预作用系统 报警阀 雨淋系统 报警阀 水流指示器 水流指示器 水流指示器 喷头 喷头 喷头 警铃 补压装置 电磁阀 消火栓、消防炮系统 消防水泵 稳压水泵 水泵接合器 室内消火栓箱 消火栓按钮 消防软管卷盘 室外消火栓 消防水炮 3 固定泡沫
灭火系统 泡沫液发生装置 泡沫比例混合器 泡沫喷头 泡沫消火栓 固定泡沫炮 4 气体灭火系统 贮存容器 防护区 气体灭火控制器 5 防火分隔设施 防火卷帘门 钢制电动防火门 木制电动防火门 6 机械加压送风、机械排烟、挡烟垂壁 正压送风机 送风口 防火阀 排烟风机 排烟口 排烟防火阀 电动排烟窗 挡烟垂壁 7 应急照明应急照明灯 疏散指示灯 应急灯具集中电源 三、当地公安消防监督机构意见
（公章） 年 月 日 系统安装单位 系统安装单位 名 称 名 称 地 址 联系人 联系人 联 系
方 式 系统安装单位 系统安装单位 名 称 名 称 地 址 联系人 联系人 联 系
方 式
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