附件3： 上海市心脏移植技术专业诊疗科目登记申请书.docVIP

上海市高强度聚焦超声技术临床应用能力技术审核申请书（A表） 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 地址 邮政编码 医疗机构等级 编制床位 张 所有制形式 医疗机构性质 营利性□ 非营利性□ 联系人 手机 项目负责人 手机 近3年本技术行政查处记录 有□ 无□ 相关的技术规范和管理制度 建立□ 未建立□ 二、相关专业科室设置情况 HIFU治疗室 总面积 M2 相关抢救设备 有□ 无□ 技术开展前期 准备情况 保持适宜的温度和湿度，供电线路条件及接地、供水和排水条件良好 是□ 否□ 设备安置选址远离康复、放射等设备 是□ 否□ 内科 已开展工作时间 年 开设床位 张 心内科□ 呼吸科□ 消化科□ 外科 已开展工作时间 年 开设床位 张 普外科□ 泌尿外科□ 骨科□ 肿瘤科 已开展工作时间 年 开设床位 张 年出院 人次 去年 前年 妇产科 已开展工作时间 年 开设床位 张 超声科 已开展工作时间 年 为HIFU治疗室提供技术支持 是□ 否□ 放射科 已开展工作时间 年 为HIFU治疗室提供技术支持 是□ 否□ 麻醉科 已开展工作时间 年 是否设立麻醉后监护室 是□ 否□ 能够有效处理、治疗心血管、呼吸、神经、泌尿等系统并发症的技术能力 是□ 否□ 细胞学检查实验室□ 病理学检查实验室□ 肿瘤血清学标志物检查实验室□ 等 HIFU肿瘤治疗系统□ 氧气供给设备□ 心电监护仪□ 彩色超声诊断仪□ X线CT□ 磁共振成像仪□ 三、人员基本要求 项目负责人基本情况 姓名 出生年月 职称 获得职称时间 专业 专长 处理并发症能力 工作经历及相关培训进修情况 项目负责人签字： 超声定位和治疗的操作人员具有超声资格上岗证书 是 □ 否 □ HIFU治疗室护士 名 相关技术培训 是 □ 否 □ HIFU治疗室技师 名 相关技术培训 是 □ 否 □ 主要人员情况（含项目负责人） 姓名 职称 执业范围 专业年限 培训时间 培训地点 带教下操作例数 独立操作例数 四、专用设备情况 设备名称 型号及产地 五、申请和审核 申请单位签章 上级主管部门审核意见 科主任签名： 审核意见： 单位公章： 日期： 医疗机构法人签名： 单位公章： 日期： 备注： 一、本市辖区内凡申请高强度聚焦超声技术临床应用的医疗机构，均应填报本表； 二、本申请表填写的内容均为真实信息，必须实事求是； 三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格，注册在本单位的在编或正式聘用人员； 四、本申请书一式六份（至少有一份原件），用A4纸打印； 五、电子版申请书及附表一份（刻录成光盘或发至kjpgb@邮箱）； 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）； 2. 该技术的相关管理制度和风险防范预案； 3. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 4. 卫生行政部门要求的其他相关资料。