广州市居民医保新政策及医保业务培训.pptVIP

Event Name Here 广州市越秀区中医医院 医务科 政策依据 《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2011〕24号） （二）急诊留院观察起付标准 老年居民1120元，每一居民医保年度计算一次。 未成年人及在校学生、非从业居民急诊留院观察起付1600元标准不变。 （三）大中专院校学生普通门诊管理 1、管理方式：根据新居民医保办法，大中专院校学生门诊就医管理从原以门诊限额管理为主调整为以中小学生模式为首选，可选择门诊限额管理。 2.未采用门诊限额管理的大中专院校的学生可到本市定点医疗机构进行普通门诊选点及就医。 （二）注意问题 （二）注意问题 选点问题 城职、城居医保参保人普通门诊统筹新年度续点、选点、改点业务操作一致。 居民医保普通门诊选点有效期为当年7月1日-次年6月30日。 医保业务培训 1.医疗保险基金不予支付的情形有哪些？ 2.住院基本医疗费用统筹基金的起付标准及支付比例是多少？ 3.门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率有何规定？ 4.医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料的个人先支付费用比例是多少？ 5.基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用？ 6.参保人在定点医疗机构就医享受普通门诊统筹待遇的标准如何？ 7.广州市指定慢性病病种有多少种？具体项目是什么？职工医疗保险参保人的具体待遇如何？ 8.居民医疗保险参保人有哪些关于生育方面的医疗待遇？ 医疗保险基金不予支付的情形有哪些？ （一）未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的； （二）在非选定的定点医疗机构或非指定的专科定点医疗机构发生的普通门（急）诊费用； （三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确已由他方承担医疗费赔偿责任的部分； （四）在国外或香港、澳门以及台湾地区就医的； （五）属于工伤保险或者生育保险支付范围的； （六）国家、省、市规定的不予支付的其他情形(自杀、酗酒、吸毒、性病等)。 住院起付标准（元） 统筹基金支付比例（%） 门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率有何规定？ 参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率不得超过以下标准：一级医疗机构5%，二级医疗机构10%，三级医疗机构15%；肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种20%。 医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料的个人先支付费用比例是多少？ 从2010年11月1日开始，参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先支付费用比例按以下标准调整： （一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％（原10%）。 （二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例调整为：治疗项目10％（原20%）；检查项目15％（原30%）；可单独收费的一次性医用材料10％（原30%）；安装各种人造器官和体内置放材料20％（原50%）。 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用？ 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括： 　　(一)就(转)诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费； 　　(二)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费 及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费； 　　(三)陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费； 　　(四)膳食费(含营养餐、药膳)； 　　(五)书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用； 　　(六)各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、 卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。 参保人在定点医疗机构就医享受普通门诊统筹待遇的标准如何？ 普通门诊统筹待遇： （一）在职职工及退休人员，按社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及指定基层医疗机构75％、其他医疗机构55％的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构65％、其他医疗机构45％的比例支付。 （二）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元 每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。 （三）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病医疗保