急性左心衰的处理.pptVIP

心力衰竭（Heart Failure） 心力衰竭 慢性心力衰竭： 左心衰竭（常见） 右心衰竭 全心衰竭 急性心力衰竭： 急性左心衰（常见） 急性右心衰 （急性肺源性心脏病） 急性左心衰竭 1．定义　 2．心衰的常见病因 3．急性心力衰竭的临床表现及分级 4．急性心力衰竭的治疗流程 定义 是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合症 病因: 急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重; 病理生理: 急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加; 临床表现: 引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 急性左心衰竭的常见病因 1．与冠心病有关的急性广泛心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。 2．感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。 3．其他高血压心脏病血压急剧生高，原有心脏病的基础上快速心率失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。 急性左心衰竭早期表现 原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快 高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难 体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿罗音. 急性肺水肿 肺循环压力升高肺充血可引起; 严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感,RR30-50次/分; 咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰; 听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿罗音及哮鸣音; 心源性休克 心输出量（CO）下降外周脏器组织灌注不足引起: 持续性低血压, 收缩压降至90mmHg以下,原有高血压的患者收缩压降低60mmHg以上; 组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动过速;少尿或无尿;烦躁不安,神志恍惚,反应迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍, 肺毛细血管楔压（PCWP）↑, 心脏指数（CI）↓;低氧血症与代谢性酸中毒; 急性心力衰竭临床严重程度通常用Killip分级 I级：无急性心力衰竭（AHF）； II级：AHF，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血； III级：严重AHF，严重肺水肿，满肺湿啰音； IV级：心源性休克。 超声心动图 ：可以提供心脏腔大小变化及心脏瓣膜结构及心功能情况 收缩功能：主要体现在左室射血分数，正常值大于50%，当小于40%时为收缩期心力衰竭的诊断标准。 舒张功能：早期心室充盈速度最大值E峰，舒张晚期心室充盈最大值A峰，E/A不应小于1.2，中青年人应更大。当舒张功能不全时，E峰下降，A峰上升，E/A比值降低。 而发生急性左心衰时，左室射血分数可能正常。 动脉血气分析 呼吸衰竭 酸中毒 心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难 吗啡 可以3-5mg静脉注射，不仅可以使患者镇静，减少患者躁动带来的额外心脏负担，同时也具有小血管舒张功能，而减轻心脏负荷，必要时可间隔15分钟重复一次，，共2-3次。老年患者可酌情减量或改为肌肉注射。 下列情况下禁用血管扩张药物 1.收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少 2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低 3.梗阻性肥厚型心肌病。 洋地黄类 此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C 0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。 磷酸二酯酶抑制剂 常用的药物：米力农，兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用 临床应用 首剂为25μg/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75μg/kg/min维持静脉点滴。 药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。 (3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗； (4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害； (5)血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。 急性心衰的非药物治疗 1.机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气;应用于⑴心跳呼吸骤停而进行心肺复苏⑵合并呼吸衰竭. 2.血液净化治疗:维持水,电解质和酸碱平衡