感染性休克急诊处理.pptVIP

2.病原学诊断 ◆在不耽误抗生素应用的前提下，使用抗生素前应留取合格的标本进行微生物培养。(1C) 使用抗生素前至少应留取两份血培养标本，45min内。 如果怀疑局部的感染，在抗生素使用之前也应留取相应的标本，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液 ◆念珠菌感染：1,3-β-葡聚糖甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体 ◆及早进行影像学检查（如CT和床旁超声）以确定感染部位和引导留取培养标本 检查前应对检查的必要性、患者的病情以及可能中断的治疗进行充分评估，分析风险和获益之间的得失。 3、控制感染 （1）应在＜1h静脉使用抗生素； （2）初始经验性联合用药，尽可能覆盖所有病原微生物； （3）停止经验性抗生素治疗指正：降钙素原 （ 4）经验性联合用药疗程3-5天， 应据药敏降阶梯改单药治疗； 不能单独用药的情况：氨基糖苷类、铜绿假单胞 菌脓毒症、心内膜炎 （5）一般抗生素治疗时间7-10d （6）尽早抗病毒治疗 （7）尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施，如坏 死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死； （8）应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引 流而非手术引流）； （9）疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路； 4、感染源的控制 （1）尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施，如坏 死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死； （2）应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引 流而非手术引流）； （3）疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路 5、液体治疗 新版指南提出 ◆重度脓毒症和脓毒症休克液体复苏时首选晶体液 ◆需大量晶体液可加用白蛋白，不再推荐应用HES ◆初始液体复苏的量也由原来的30min给予至少1000ml晶体液或300~500ml胶体液改为30ml/kg晶体液 脓毒性休克 --治疗 6、升压药 升压药治疗起始目标为MAP≥65mmHg 首选去甲肾上腺素 需要额外的药物维持适当血压时建议给予肾上腺素（联合或替代去甲肾上腺素） 多巴胺仅限于快速心律失常风险低和绝对或相对心动过缓的患者 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗 新版指南强调： ◆脓毒症休克时去甲肾上腺素作为首选升压药， ◆并提出了多巴胺的应用指征， ◆常规治疗难以维持适当血压时可联合血管加压素 7、正性肌力药 在心脏充盈压升高而CO低提示心肌功能障碍时或经充分补液并达适当的MAP时仍存在组织灌注不足的征象，推荐尝试输注推荐输注多巴酚丁胺20μg/Kg/min，必要时与升压药联合应用 不提倡使心脏指数增加至达超正常水平 脓毒性休克 --治疗 8、肾上腺皮质激素 ◆虽然糖皮质激素具有抗过敏、抗炎、抗毒素、抗休克等作用，但却未能在临床上得以证实 ◆如果脓毒症休克成年患者经充分液体复苏和升压药治疗能够恢复稳定的血流动力学，则不建议应用静脉氢化可的松； ◆若不能达到血流动力学目标时建议每天给予静脉氢化可的松200mg ◆脓毒症患者在没有出现休克时不推荐使用糖皮质激素 新指南延迟了激素应用的时机、降低了激素的剂量、不再建议分次用药 脓毒性休克 --治疗 9、血液制品 推荐当血红蛋白下降低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持7.0-9.0g/dl（70-90g/L） 建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或择期进行侵入性操作时，不用于纠正实验室凝血指标紊乱 不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克 严重脓毒症患者血小板计数10×10^9/L时，即使无明显出血需预防性输注血小板； 当血小板计数20×10^9/L且有明显出血风险时可考虑输注血小板； 在活动性出血、手术或有创操作之前要求血小板计数达到较高水平（≥50×10^9/L） 10、免疫球蛋白 严重脓毒症或脓毒症休克成年患者不建议静脉应用免疫球蛋白 11、活化蛋白C的应用 没有关于活化蛋白C的建议，药品已不能获得 12.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 ◆机械通气脓毒症患者推荐最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标 ◆无ARDS的脓毒症患者应尽量避免使用神经肌肉阻滞剂，如果患者必须使用肌松剂神经肌肉阻滞剂，可按需间断静脉推注或在四个成串刺激监测阻滞深度下持续输注