洛阳市社会保险特殊疾病门诊.doc

洛阳市基本医疗保险特殊疾病门诊管理规定 第一条 根据《洛阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，为保障患有特殊疾病参保人员的基本医疗待遇，制定本规定。 第二条 特殊疾病门诊是指参保人员患有规定范围内的疾病，需长期或定期在门诊进行的一种治疗方式。 第三条 特殊疾病门诊基本医疗费用由统筹基金按比例、限额支付。 第四条 特殊疾病门诊的病种范围： 1．慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）； 2．恶性肿瘤（化疗、放疗）； 3．结核病（活动期监督化疗）； 4．器官移植术后（抗排异治疗）； 5．精神病； 6．糖尿病并发症（仅指并发：眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变）； 7．Ⅱ度以上心衰； 8．再生障碍性贫血； 9．风湿类疾病（仅指：系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、系统性硬化症和多发性肌炎）； 10．眼底病（激光治疗）； 11．心脏换瓣术后及支架置入术后（抗凝治疗）; 12．肝硬化（失代偿期合并腹水）； 13．白内障（超声乳化加晶体植入治疗）； 14．需激素替代治疗的相关疾病； 15．肾脏疾病（仅指：肾病综合症和慢性肾小球肾炎）； 16．丙型肝炎（活动期干扰素治疗）； 17．门诊抢救死亡的医疗费用。 第五条 城镇参保职工患有本规定第四条所列病种之一并符合规定条件，可申请特殊疾病门诊治疗。 第六条 洛阳市社会保险事业管理局组织专家对申请特殊疾病门诊的参保人员进行集中认定或非集中认定，并确定认定周期，特殊疾病门诊病人在认定有效期内享受特殊疾病门诊待遇。 第七条 特殊疾病门诊按时间、用药、治疗项目、费用额度等进行管理，每次审批的治疗周期为3-6个月，在审批的治疗周期内不得更换治疗地点（医疗机构或药店）。确因病情需要可适当延长审批治疗周期，但最长不得超过12个月。 第八条 每位参保人员最多只能申请认定三种（含三种）特殊疾病，认定通过一种以上特殊疾病的，按照独立疾病分别计算、同类疾病按照最高限额计算的原则，核定定额标准。 第九条 特殊疾病门诊患者，在规定的范围内选定一家定点医疗机构或定点零售药店治疗或购药，凡没有费用限额的病种不允许选择定点零售药店购药。凡有费用限额的病种，其统筹限额应按月使用，不得提前或隔月使用。 第十条 洛阳市社会保险事业管理局负责确定承担特殊疾病门诊业务的定点医疗机构和定点零售药店。 第十一条 定点医疗机构应安排责任心强、具有一定技术水平并熟悉特殊疾病门诊有关政策规定的医生，在洛阳市社会保险事业管理局备案后负责特殊疾病门诊病人接诊工作；定点零售药店应安排专人负责特殊疾病门诊工作。定点医疗机构或定点零售药店必须根据特殊疾病门诊认定的病种，按规定进行诊疗或售药。凡涉及特殊疾病门诊认定、检查、治疗、用药的相关项目，应严格按照规定执行，对于出具虚假检验检查报告、不如实记录病情、串换诊疗项目或药品名称的行为，按骗取社会保险基金论处，由相关单位和人员承担一切法律责任。 第十二条 各定点医疗机构应将特殊疾病门诊放在慢性病门诊模块中，及时上网记账，按照特殊疾病门诊相关规定管理。不属于特殊疾病门诊范围的门诊用药、检查及治疗所发生的医疗费用，按普通门诊处理。 第十三条 特殊疾病门诊的医疗费用不设起付标准，不分段计算，所发生的基本医疗费用由统筹基金按比例、在限额内支付。支付比例为：在职人员为80%，退休人员为85%。 第十四条 基本医疗保险诊疗项目属性（一般项目、特殊项目和自费项目）、《河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的甲类乙类划分以及“备注”一栏中标注的适应症、限制使用范围，同样适用于特殊疾病门诊。对于肾功能衰竭透析和器官移植术后抗排异两类特殊疾病门诊病人所涉及的专项诊疗和专用药品，特殊诊疗项目和乙类药品个人负担不再增加10%。 第十五条 统筹基金支付的特殊疾病门诊费用，计入该医保年度统筹基金支付额度内，超出统筹基金最高支付限额部分的费用，基本医疗保险不予支付。 第十六条 特殊疾病门诊患者住院期间应享受的特殊疾病门诊待遇，记入本次住院费用。 第十七条 特殊疾病门诊的认定体检费用由患者自理。认定通过的特殊疾病门诊患者在治疗期间可按规定做相关的化验检查，但其费用不能超过同期特殊疾病门诊总费用的20%，超出部分由患者自理。 第十八条 特殊疾病门诊的集中认定应接受纪检部门的监督，由市社会保险事业管理局相关业务科室组织专家按程序进行，参与认定的医院、专家对认定结果的真实性和有效性负责。 第十九条 城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊的认定、治疗比照本规定进行，病种范围、统筹基金支付比例和限额标准按城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。 第二十条 既往有关特殊疾病门诊的政策规定与本规定不一致的，以本规定为准。