跖骨头下痛性胼胝治疗策略.docVIP

跖骨头下痛性胼胝治疗策略 温建民 孙卫东 中国中医科学院望京医院骨科 北京 100102 跖骨头下痛性胼胝是足踝外科常见的一种前足疾病，主要是前足畸形所致的一种继发病变，常发生于拇外翻患者及类风湿足等患者中，一般与外伤无明显关系。此外，拇外翻术后也常常继发转移性跖骨头下痛性胼胝。往往合并出现跖趾关节脱位、跖骨头坏死（Friberg病）、锤状趾、爪形趾畸形等，这些继发疾病及症状是促使患者就诊的主要原因。临床以第2跖骨头下疼痛最为常见，其次是第3跖骨头，第4、5跖跖骨头下痛性胼胝者偶见，常为类风湿性关节炎患者。 一、病因 （1）第一跖骨过分短缩。（2）足横弓的塌陷。（3）鞋袜因素。（4）跖骨头下的脂肪垫萎缩或移位。（5）骨折或骨坏死。（6）跖趾关节病变。 二、临床表现与诊断 跖骨头下痛性胼胝临床表现主要为病变跖骨头下胼胝形成，行走疼痛，压痛，可触及塌陷的跖骨头。 跖趾关节脱位者有跖趾关节肿胀、疼痛，关节压痛，可触及向背侧脱位的近节趾骨，轻度脱位者轻拉跖屈足趾可复位，重度脱位患者可见合并锤状趾畸形，跖趾关节背伸固定，僵硬，趾长伸肌腱挛缩紧张。常可见较重的拇外翻畸形，跖骨头下及近侧趾间关节背面受到压迫、摩擦而形成胼胝体，这些病变可造成局部疼痛，行走困难。足部X线可见正位片跖趾关节间隙消失或近节趾骨基底部与跖骨头部分重叠，足趾可向内或外偏斜。侧位片可见跖趾关节背伸，近节趾骨脱位于跖骨头背侧，还可见到近端趾间关节屈曲等锤状趾表现。 跖骨头坏死者有前足负重跖趾关节区疼痛，碰击后加重，间歇性跛行，第2跖骨头背侧肿胀。压痛、跖趾关节活动受限，尤其是伸展受限。晚期可出现僵直、变形等。X线片特征包括：早期跖骨头形态保持完整或变扁，跖骨头密度不均匀，可见骨密度增高区及小囊样低密度区或囊状透明带形成，跖趾关节间隙正常或增宽；晚期跖骨头密度增高，跖骨头表面碎裂变扁，甚至凹陷呈杯口状，跖骨颈粗短，跖趾关节面唇样骨质增生，关节间隙变窄，关节间隙内可见游离体，邻近骨干皮质增厚。 三、跖趾关节脱位的分度 根据患者临床表现及X线情况，我们将跖趾关节脱位分为轻、中、重三度，用以指导临床治疗。 轻度：跖趾关节肿胀、疼痛，关节压痛，脱位关节可复位，关节活动度大致正常。非负重X线片可见跖趾关节间隙狭窄或消失，负重位片可见近节趾骨基底部与跖骨头稍重叠，跖趾关节背伸，近节趾骨脱位于跖骨头背侧。有人称轻度跖趾关节脱位为跖趾关节失稳。 中度：症状、体征在轻度的基础上出现脱位关节无法复位，跖趾关节活动受限；可有跖骨头下疼痛及锤状趾畸形。非负重X线片可见近节趾骨基底部与跖骨头稍重叠，负重位片近节趾骨基底部与跖骨头稍重叠小于1cm。 重度：症状、体征在中度的基础上，出现脱位关节粘连僵硬，趾长伸肌腱挛缩紧张，合并跖骨头下疼痛及锤状趾畸形。负重位片近节趾骨基底部与跖骨头稍重叠在1cm以上。 四、治疗 大多是继发于其它疾病，其治疗首先要治疗原发疾病，只有原发疾病的到了治疗和很好的控制才能保证跖骨头下胼胝痛的治疗效果。如拇外翻引起的跖趾关节脱位积极治疗拇外翻，可有效阻止脱位的进一步加重。早期轻度患者，症状不重可以使用前足横弓垫、锤状趾带等保守方法治疗，指导患者穿合适的鞋子等，这些方法只能缓解症状、减轻畸形，不能根治畸停止使用后畸形和症状将会复发。根本的治疗方法是手术治疗，跖骨头下胼胝痛的治疗有多种手术方式，根据畸形轻重程度选择。 （一）保守治疗 1.局部封闭治疗：对于继发性及前足疾病的跖骨头下疼痛（除肿瘤外），可采取局部封闭的方法，减少炎性物质的释放，缓解疼痛。同时，局部注射的效果能使诊断进一步明确。应注意局部封闭有可能加重跖趾关节脱位。有跖骨头无菌性坏死者忌用封闭。 2. 矫形鞋、足弓垫：对于足底压力异常的跖骨头下疼痛的患者，可使用各种矫形鞋或足弓垫以求最大限度内恢复足的正常负重，而缓解疼痛。矫形鞋及足弓垫能有效地减少跖骨头下的压力。有研究表明使用跖骨垫后，在跖骨干区域，峰压、接触时间、压力时间积分明显增大，而足底的其他区域的压力未见有统计学的明显变化。虽然使用跖骨垫能略减少延第一、二、跖骨头的峰压力、略增加外侧跖骨头的压力所有跖骨头的负重时间都减少。同时压力时间积分在第一、二、三、四跖骨头都减少。而第五跖骨头却增加。足底压力的重新分布不仅仅是因为跖骨垫的大小，还要考虑足的大小，足的解剖情况，垫放置的位置。只有了解这些参数，小心选择大小合适的跖垫和放置的位置，才能使跖垫付成为有效减少前足压力的矫形器。 （二）手术治疗 1. 微创跖骨头抬高术 （1）适应症：单纯跖骨头下痛性胼胝，以及轻度跖趾关节脱位患者。 （2）手术方法：一般采用局部麻醉，用小圆刀在要进行截骨的跖骨头颈背侧沿跖骨走行方向做0.5cm的切口。切开皮肤皮下后，小骨膜剥离器剥离骨膜，应注意操作在骨膜与跖骨