2007中国心力衰竭指南解读.ppt

2007中国心力衰竭指南解读 “心力衰竭——心脏病最后的大战场” E Braunwald ACC 2003 1.美国有近500万心衰患者，并 以每年新增加55万的速度发展 2.每年的心衰门诊人次为1250万 ，总住院天数达650万天 *门诊及住院人次两方面都是第 一位的病因 中国心力衰竭流行病学 患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致 冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因 术语的变化-Congestive Heart Failure? 有的病人有运动耐力下降而没有液体储留的证据，有的人以水肿为主诉，但呼吸困难或疲乏的症状很轻微。因为不是所有的病人在初次或者动态的评估中都有容量负荷过重的情况发生，因此指南用“心力衰竭”术语取代老术语“充血性心力衰竭”。 心力衰竭预后 2007年中国心衰诊疗指南指出，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿 恶性肿瘤中，恶性黑色素瘤和小细胞肺癌的预后最差，而心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。 Framingham的资料表明，严重心衰患者的五年死亡率男性为75％，平均存活3.2年；女性患者的五年死亡率为62％，平均存活5.4年。 2005ACC/AHA指南 2005ESC指南 2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 2008年ESC指南 2009年ACC/AHA指南 2010年中国急性心力衰竭指南 心衰发生发展各阶段和主要防治措施 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段 这四个阶段不同于纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级，是两种不同的概念。 “预防”到“治疗” 上医医未病之病 中医医欲病之病 下医医已病之病 一、阶段A “前心衰阶段”（Pre-Heart Failure）， 包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史等患者。 这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%～80%心衰患者有高血压。根据弗明翰心脏研究，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰；而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%。糖尿病患者每年有3.3%发生心衰 UKPDS?试验表明，伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、β受体阻滞剂，新发心衰可下降56% 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C级）。 二、阶段B 属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。 治疗措施：①包括所有阶段A的措施。②ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史（Ⅰ类，A级）。③MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（Ⅰ类，B级）。④冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术（Ⅰ类，A级）。⑤有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（Ⅰ类，B级）。⑥埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。 其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级）。 三、阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。 阶段C的治疗包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症