2010硝酸酯在心血管疾病中规范化应用共识.pptVIP

在实施冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。此种方法还可用于鉴别冠状动脉狭窄的性质，冠脉内注射硝酸甘油后若狭窄迅速明显减轻或消失，说明狭窄是由导管尖端刺激等引起的冠状动脉痉挛所致，若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致，因为硝酸甘油扩张了正常冠脉段后，使原有狭窄显得更加严重。冠脉内注射硝酸甘油的常用剂量为200ug/次。若冠状动脉痉挛持续存在，可以5-200ug/min的剂量静脉滴注硝酸甘油。 * 静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺瘀血，是治疗急性心力衰竭最为广泛的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。在急性心力衰竭中常以10-20μg/min作为起始剂量，最高可增至200μg/min。亦可静脉滴注硝酸异山梨酯，起始剂量1mg/h，最高剂量10mg/h。用药过程中须持续严密监测血压和心率等 而在慢性心力衰竭应用时，通常是在?-受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者加用硝酸酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量，并且硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。硝酸酯亦可减轻左心室射血分数正常的心功能不全患者的呼吸困难等症状 。 * 静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，从5μg/min起始，用药过程中持续严密监测血压，避免使血压急剧过度下降，逐渐递增剂量，上限一般为100μg/min，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。 * 硝酸酯的耐药现象是困扰其临床使用的最主要问题。随着硝酸酯的广泛应用，这一问题日益突出，硝酸酯一旦发生耐药不仅影响临床疗效，而且可能加剧内皮功能损害，对预后产生不利影响，因此长期使用硝酸酯时必须采用非耐药方法 。 下面就介绍一下硝酸酯类药物的耐药性、发生机制和预防方法。 * 硝酸酯的耐药性（tolerance）是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。可分为假性耐药（pseudotolerance）、真性耐药亦称血管性耐药（vascular tolerance）以及交叉性耐药（cross-tolerance）三类。假性耐药发生于短期（1天）连续使用后，血管性耐药最为普遍，发生于长期（3天以上）连续使用后引起血管结构和功能的改变，交叉性耐药是指使用一种硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供体性血管扩张剂及内源性NO等的作用。 * 硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因包括：巯基耗竭、鸟苷酸环化酶敏感性下降、神经内分泌异常激活和氧自由基的增加破坏NO生成等。 * 硝酸酯类药物耐药性有其自身的特点，若给药方法不正确，必然出现耐药，并且迅速发生。 * 硝酸酯耐药现象呈剂量和时间依赖，以及短时间内易于恢复等特点。克服耐药性常采用如下偏心给药方法：（1）小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供8-12小时的无药期。（2）每天使用12小时硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。（3）偏心方法口服硝酸酯，保证8-12小时的无硝酸酯浓度期（nitrate free interval）或低硝酸酯浓度期（nitrate low interval）。有研究表明，巯基供体类药物、?-受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益，同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物，因此提倡合并使用。 * 这张表中给出避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法，可以根据共识中提供的偏心给药方法合理使用硝酸酯类药物，从而避免耐药性的发生。 * 但是，偏心给药方法也存在不足之处，例如在给药期间会出现反跳行心绞痛或反跳行血管痉挛收缩，而且给药次数过多且不均衡的话，会导致无法长期坚持用药。 * 5-ISMN一天一次口服缓释制剂的偏心给药方法是避免耐药性的更优化的给药方式。 如图中所示：一天一次长效5-单硝酸异山梨酯，以偏心释放的方式有效浓度覆盖期10-12h，优化覆盖缺血发作，同时保持10-12h低血药浓度间期，有效避免耐药，在夜间处于低血药浓度非零状态，又可有效避免反跳性心绞痛的发生。 * 一天一次服用缓释5-单硝酸异山梨酯相比一天两次给药可以明显提高患者的依从性。随机对照研究结果显示：在初始服药时，长效5-ISMN（依姆多?）一天一次给药的依从性为88%，随着服药时间的延长，长期用药的依从性可维持62%；但口服一天两次5-ISMN时，虽然初始用药时68%的患者能正确用药，但随着服药时间延长，患者的依从性迅速降低，最终只有4%的患者能依从。而长效5-ISM